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舟山市医疗保障局关于征求《舟山市医疗保障办法》意见建议的公告

2022-06-16 21:00:42  来源:  作者:  浏览46次 

为贯彻落实《浙江省医疗保障条例》《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》等法律法规和文件精神,全面完善我市医疗保障政策制度,合理提升参保人员待遇水平,我局代拟了《舟山市医疗保障办法》(征求意见稿),现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议,请于2022年7月2日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱:1192150284@qq.com

传 真:0580-2283139

联系地址:舟山市医疗保障局(舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼)


舟山市医疗保障局

2022年6月2日


舟山市医疗保障办法

(征求意见稿)



第一章  总  则

第一条    为进一步健全全市医疗保障体系,维护参保人员医疗保障权益,推进健康舟山建设,根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等法律、法规和政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条    本办法适用于舟山市行政区域内医疗保障体系建设、医疗保障基金筹集和存管、医疗保障待遇、医疗保障经办服务和监督管理。

第三条    医疗保障坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续方针,遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合原则,统筹推进医保、医疗、医药联动改革,促进共同富裕示范区建设。

第四条    建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系。具体包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度等。

第五条    各级人民政府应当加强对医疗保障工作的领导,将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,建立健全医疗保障工作协调机制和目标考核机制,将医疗保障工作所需经费列入财政预算,加强医疗保障人才队伍建设。

第六条    市医疗保障行政部门根据市级统筹要求主管全市医疗保障工作,县(区)医疗保障行政部门负责本辖区医疗保障管理工作,各级医疗保障经办机构按照规定职责承担医疗保障的相关具体事务。按照“政策制度统一、基金统收统支、管理服务一体”原则,全面做实基本医疗保险市级统筹。

卫生健康、市场监管、财政、民政、人力资源社会保障、税务等部门,应当按照各自职责做好医疗保障的相关工作。

乡镇人民政府、街道办事处应当按照上级人民政府规定做好医疗保障相关工作。

村(居)民委员会应当协助做好医疗保障相关工作。

第七条    公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务,依法参保和缴费,按照参保情况享受相应医疗保障待遇。

公民应当树立和践行对自己健康负责的健康管理理念,主动学习健康知识,提高健康素养,加强健康管理。 


第二章  职工基本医疗保险

第八条    本市行政区域内的国家机关、企业事业单位、社会团体、社会服务机构、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工,领取失业保险金期间的人员,应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),在劳动年龄段内的可以选择参加职工基本医疗保险。

第九条    职工基本医疗保险费按以下规定缴纳:

(一)用人单位缴费基数为本单位在职职工工资总额,职工工资总额按照在职职工缴费工资之和确定,缴费比例为6%(其中5.5%为基本医疗保险费,0.5%为生育保险费)。

(二)单位在职职工个人月缴费工资为本人上年度月平均工资,本人上年度月平均工资低于上年度浙江省全社会单位就业人员月平均工资(简称省社平工资)60%的,按照60%确定,高于上年度省社平工资300%的,按照300%确定,缴费比例为2%。单位所有在职职工个人平均月缴费基数, 应不低于上年度省社平工资的90%。

(三)一级至四级工伤职工未与用人单位终止劳动关系的,用人单位和工伤职工个人以月伤残津贴为基数,分别按上述比例缴纳。

(四)灵活就业人员以上年度省社平工资90%为基数,缴费比例为用人单位和职工个人缴费比例之和,超过法定退休年龄人员不再缴纳生育保险费。灵活就业人员缴费基数调整设3年过渡期,2023年为上年度省社平工资70%,2024年为上年度省社平工资80%,2025年为上年度省社平工资90%。

(五)失业人员在领取失业保险金期间,由失业保险基金按灵活就业人员缴费标准缴纳职工基本医疗保险费。

(六)市医疗保障行政部门在每年年底前预设下年度缴费基数有关标准,上年度省社平工资公布后,当年度缴费基数在公布次月起调整执行。

第十条    用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工基本医疗保险费,并在每年年底前向医保经办机构申报下年度缴费工资。单位新参保职工,以用人单位申报的月缴费工资和符合第九条规定的办法确定缴费基数。职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费,由用人单位按月代扣代缴。

灵活就业人员可以通过银行协议扣款、线上平台自助缴费等方式按月向税务机关缴纳职工基本医疗保险费。

第十一条    用人单位职工依法办理退休手续或者灵活就业人员达到法定退休年龄时,其职工基本医疗保险费的实际缴费年限累计达到二十年的,退休或者达到法定退休年龄后不再缴费,享受退休人员待遇,其中军人服现役年限视同职工基本医疗保险实际缴费年限;其实际缴费年限累计未达到二十年的,可以按照灵活就业人员的缴费标准,继续按月延续缴纳或者一次性缴纳至规定年限后,享受退休人员待遇。选择按月延缴的,按月延缴期间享受在职职工待遇;选择一次性缴纳的,缴费金额按照办理一次性缴纳手续时的缴费标准确定,一次性缴纳的职工基本医疗保险费不划入个人账户。

第十二条    参保人员跨市重新就业的,其职工基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算;已享受医保退休人员待遇的,其职工基本医疗保险关系不再转移。

第十三条 首次参加本市职工基本医疗保险的人员,应未超过法定退休年龄,已参加本市职工基本养老保险的人员除外。

第十四条 用人单位应当按照规定办理职工基本医疗保险登记。参保人员自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起,享受职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员在本市首次参加职工基本医疗保险,自办理参保登记的第二个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。

第十五条 用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,税务机关应当责令用人单位限期缴纳或者补足,其参保人员自第二个自然月起暂时停止享受职工基本医疗保险待遇;用人单位按时补缴保险费的,其参保人员在此期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险基金报销。税务机关责令用人单位限期缴纳的期限,一般自作出决定之日起不超过六十日。

用人单位逾期仍未缴纳或者补足职工基本医疗保险费的,自欠缴保险费的第二个自然月起,其参保人员应当享受的职工基本医疗保险待遇由用人单位承担;用人单位一次性足额补缴职工基本医疗保险费的,其参保人员自补缴的第二个自然月起恢复享受职工基本医疗保险待遇。

灵活就业人员未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,自欠缴保险费的第二个自然月起暂时停止享受职工基本医疗保险待遇。欠缴保险费时间未超过3个月一次性足额补缴的,在此期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险基金报销。欠缴保险费时间未超过3个月不足额补缴、超过3个月后恢复正常缴费的,自办理缴费手续之月起的第三个自然月开始享受职工基本医疗保险待遇。欠缴保险费超过3个月的一次性足额补缴时间最长为12个月,补缴只累计缴费年限,在此期间发生的医疗费用职工基本医疗保险基金不予报销。补缴金额按办理补缴手续当月缴费标准计算。

第十六条 参保人员在不同单位之间参保、单位职工与灵活就业人员不同身份之间参保,期间中止参保时间未超过三个月的,单位、灵活就业人员可一次性足额补缴此时间段内职工基本医疗保险费,在此期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险基金报销。

第十七条 职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户,用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部计入统筹基金,灵活就业人员缴纳的职工基本医疗保险费按照用人单位缴纳比例计入统筹基金。

第十八条    参保人员的个人账户按照以下标准建立:

(一)在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人缴费基数的2%。

(二)退休人员个人账户由统筹基金按定额计入,计入标准为2022年本市基本养老金平均水平的2.8%,每月计入金额为95元,今后按国家和省规定调整。

嵊泗县2022年底已建立个人账户的退休人员,2023年个人账户计入金额暂按2022年基数(2021年省社平工资90%)的2.8%计入,2024年个人账户计入金额按全市统一规定执行。

第十九条    参保人员的个人账户按以下规定统一管理:

(一)个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,计息办法根据国家和省规定执行。

(二)年度结转时,根据人员类别、缴费或计账额度等预设次年个人账户资金。

(三)年度内新参保或跨年度续保人员,其个人账户当年应记账额度,在办理参(续)保手续的当月预设。

(四)参保人员因人员类别变动、缴费或计账额度调整、补退职工基本医疗保险费等原因,造成个人账户当年预设额度与实际应计入额度不符的,应予以补差或扣回。

第二十条    个人账户可按下述规定转移、清算和依法继承:

(一)参保人员从市外转移至本市参保后,可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至本市其个人账户。

(二)参保人员因医保关系转出本市、出国(境)定居注销户籍、死亡等原因,转移或清算个人账户的,应先结清相关医疗费用,再按有关规定转移或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户资金出现透支的由本人补足,死亡人员由统筹基金核销。

(三)个人账户结余资金未办理转移或清算手续的,再次参加本市职工医保后,可按规定继续使用。

第二十一条    有下列情形之一的,停止划入个人账户资金:

(一)未按规定缴纳或中止缴纳职工基本医疗保险费的;

(二)参保人员因服刑等原因暂停医保待遇的;

(三)医疗保障行政部门规定的其他情形。

第二十二条    个人账户使用范围。

(一)个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)发生的政策范围内自付费用,包括门诊和住院起付线、乙类先行自付、共付段按比例个人支付部分、年度封顶线以上等金额。

(二)可以用于支付参保人员本人及其参加本省基本医疗保险的配偶、父母、子女(以下统称直系亲属)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(三)可以用于支付参保人员本人及直系亲属参加本市惠民型商业补充医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、长期护理保险等的个人缴费。

(四)个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第二十三条 在一个医保年度内,参保人员在定点医药机构住院、门诊及购药发生的政策范围内医疗费用,由职工基本医疗保险基金按照规定的相应起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

第二十四条 住院待遇。

(一)年度起付标准。市内二级以下医疗机构为300元,二级及相应医疗机构为500元,三级及相应医疗机构为800元。一个医保年度计算一次起付标准,年度内二次及以上住院的,起付标准按其中最高等级医疗机构补差计算。

市外住院起付标准为800元,年度内只计一次。

(二)统筹基金支付比例。起付标准以上部分,在职人员在市内住院,二级以下医疗机构基金支付86%,二级及相应医疗机构基金支付84%,三级及相应医疗机构基金支付82%;退休人员基金支付比例分别再增加5个百分点。市外住院按上述相应比例分别下降10个百分点。

参保人员符合规定生育未享受生育保险待遇的,发生的住院分娩医疗费用按2000元定额补助。

第二十五条 特殊病种门诊待遇。

认定为特殊病种的疾病,在市内外定点医药机构发生的政策范围内医疗费用,统筹基金按市内外三级及相应医疗机构住院支付比例确定,不设年度起付标准。其中市外定点药店基金支付范围为国家谈判药品和浙江省大病用药。

第二十六条 普通门诊和购药待遇。

(一)统筹基金年度起付标准。在职人员为600元,退休人员为300元。

(二)统筹基金支付比例。起付标准以上部分,在职人员在市内门诊和购药,公立基层医疗机构基金支付60%,二级及相应医疗机构、其他二级以下医疗机构基金支付55%,三级及相应医疗机构、定点药店基金支付50%;退休人员基金支付比例分别再增加5个百分点。市外门诊和购药按上述相应比例分别下降10个百分点,其中市外定点药店购药基金支付范围为国家谈判药品和浙江省大病用药。

(三)市内家庭医生签约服务的参保人员,其在签约医疗机构门诊发生的医疗费用,统筹基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

(四)参保人员凭定点医疗机构电子外配处方在市内定点零售药店购药,政策范围内费用统筹基金支付比例与出具外配处方的定点医疗机构一致。

第二十七条 慢性病门诊待遇。市内公立基层医疗机构基金支付65%,退休人员基金支付比例增加5个百分点。


第三章  城乡居民基本医疗保险

第二十八条    已参加职工基本医疗保险或按规定享有其他医疗保障以外的人员,按照以下规定参加本市城乡居民基本医疗保险。

(一)未成年人参保范围。本市行政区域内全日制中小学校(含幼托机构)就读的学生;本市户籍,未满18周岁人员;非本市户籍,在本市居住、其父母一方已参加本市基本医疗保险的学龄前儿童。

(二)大学生参保范围。本市行政区域内各类全日制普通高等院校、科研院所及符合相关规定就读的大学生。

(三)成年人参保范围。本市户籍,18周岁以上其他人员;市外户籍,在本市居住并取得有效期内《浙江省居住证》《港澳台居民居住证》《外国人永久居留证》等人员。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金筹集实行参保人员个人缴费和政府补贴相结合,人均筹资额标准不低于本市上年度居民人均可支配收入的百分之二点五,参保人员个人缴费不低于人均筹资额的三分之一。每年度人均筹资额的具体标准,经市政府同意后,由市医疗保障、财政、税务等部门确定公布。

特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、二级及以上残疾人的个人缴费金额,由各级政府全额资助参保。学生中市外户籍的上述人员,可享受政府全额资助参保,所需资金由学校所在地同级财政安排。年度内新增资助参保对象,经审批通过后当月资助参保,当日起享受待遇;个人当年已参保的不退保费。

第三十条 城乡居民基本医疗保险费采取集中征缴和日常征缴相结合的方式,实行按年征缴,每年10-12月为下年度城乡居民基本医疗保险集中征缴期。参保人员应在集中征缴期办理下年度参保手续并向税务机关缴纳城乡居民基本医疗保险费,自每年1月1日起开始享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。

全日制中小学(包括幼托机构)和各类高校的学生,由所在学校负责参保登记;其他参保对象在户籍所在地或居住地的社区(村)参保登记。参保登记后,参保对象可委托相关银行签约扣款缴费,也可使用支付宝、微信的“浙江税务社保缴费”程序缴费以及相关银行提供的线上缴费、柜面缴费等方式缴纳个人参保费。

本市行政区域内的社会福利院、儿童福利院等公办福利机构集中收养的人员,按以上规定在机构所属辖区参保。

第三十一条    未在集中征缴期内办理下年度参保手续并足额缴费的人员,可以在当年补缴其全年个人缴费金额,自缴费月起的第三个自然月开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。下列人员按以下规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

(一)新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的,可自出生之日起享受该参保年度城乡居民基本医疗保险待遇,出生与参保缴费跨年度的,享受出生之日起待遇的需补缴出生年度城乡居民基本医疗保险费;出生之日起3个月后参保缴费的,从缴费次月起享受该参保年度城乡居民基本医疗保险待遇。

(二)退役军人、大中专毕业生、新入学、户籍新迁入人员(含新取得居住证或居留证)、归正或社区矫正人员、中止职工基本医疗保险人员,分别在退役、毕业、入学、迁入、归正、中止后3个月内参保并缴纳个人全年缴费金额的,从参保缴费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第三十二条    参保人员因各种原因中止参保的,待遇启动后其个人已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退回。

第三十三条    在一个医保年度内,参保人员在定点医药机构住院、门诊及购药发生的政策范围内医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按照规定的相应起付标准、支付比例和支付限额予以支付。

第三十四条 住院待遇。

(一)起付标准。市内二级以下医疗机构为300元,二级及相应医疗机构为500元,三级及相应医疗机构为800元。一个医保年度计算一次起付标准,年度内二次及以上住院的,起付标准按其中最高等级医疗机构补差计算。

市外住院起付标准为800元,年度内只计一次。

(二)支付比例。

1、成年人支付比例。起付标准以上部分,市内二级以下医疗机构基金支付80%,二级及相应医疗机构基金支付70%,三级及相应医疗机构基金支付60%;市外住院支付比例50%。

2、未成年人(含大学生)支付比例。起付标准以上部分,市内二级以下医疗机构基金支付85%,二级及相应医疗机构基金支付80%,三级及相应医疗机构基金支付75%;市外住院支付比例70%。(原政策:起付标准以上部分,不区分市内外和医疗机构级别,1万元以下(含)部分基金支付70%,1万元以上-3万元(含)部分基金支付80%,3万元以上部分基金支付90%)

参保人员符合规定生育,发生的住院分娩医疗费用按1500元定额补助。

第三十五条 特殊病种门诊待遇。

认定为特殊病种的疾病,在市内外定点医药机构发生的政策范围内医疗费用,统筹基金按成年人市内三级及相应医疗机构住院支付比例确定,不设年度起付标准。其中市外定点药店基金支付范围为国家谈判药品和浙江省大病用药。

第三十六条 普通门诊和购药待遇。

市内公立基层医疗机构基金支付50%,其他定点医药机构基金支付25%。市外门诊和购药基金支付10%,其中市外定点药店购药基金支付范围为国家谈判药品和浙江省大病用药。

市内家庭医生签约服务的参保人员,其在签约医疗机构门诊发生的医疗费用,基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

第三十七条    慢性病门诊待遇。市内公立基层医疗机构基金支付60%(肺结核基金支付70%),市内二级医疗机构高血压(无并发症)、糖尿病(无并发症)基金支付50%。

第三十八条    一个医保年度内,每一参保人员的城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为上年度本市居民人均可支配收入的6倍,限额以上医疗费用纳入大病保险按规定支付。


第四章  大病保险

第三十九条    所有参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员,应同时参加统一的大病保险。大病保险费由政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资构成,参保人员个人筹资比例为40%,与基本医疗保险基金同步筹集。大病保险基金实行全市统收统支,实行专账管理和独立核算。年度人均筹资标准根据国家和省有关规定及本市实际运行情况,由市医疗保障、财政等部门确定公布。

第四十条    职工基本医疗保险参保人员参加大病保险的个人缴费部分从个人账户资金中划拨,政府和单位承担部分从职工基本医疗保险统筹基金中划拨。城乡居民医保参保人员参加大病保险的个人筹资部分从个人缴费中划拨,政府补助部分从城乡居民基本医疗保险基金政府补助中划拨。

第四十一条    参保人员大病保险待遇享受起止时间与其基本医疗保险待遇享受起止时间一致。大病保险对参保人员发生的高额医疗费用,按照以下规定标准予以保障:

一个医保年度内,参保人员发生的医疗费用中,符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分,以及符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的医疗费用,在个人承担2.5万元大病保险起付线后,基金支付70%;其中医疗救助对象大病保险起付线为1.25万元,基金支付比例80%。

第四十二条    罕见病用药保障实行省级统筹,所需资金从大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金。参保人员按规定享受全省统一的罕见病用药保障待遇。

第四十三条    根据国家和省有关规定,大病保险可委托有资质的第三方专业机构承办。


第五章  医疗救助

第四十四条    医疗救助资金由市和县(区)财政根据辖区实际支出需要,按现行财政体制自行安排。

第四十五条    医疗救助对象。

(一)特困供养人员;

(二)最低生活保障家庭成员;

(三)最低生活保障边缘家庭成员;

(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。含中华人民共和国成立前入党的渔农村老党员、老游击队员、老交通员(以下简称“三老”人员);重点优抚对象(烈士遗属,因公牺牲、病故军人遗属,伤残军人,在乡老复员军人,带病回乡退伍军人,参战、参核试人员,以下简称“重点优抚对象”);享受国家定期定量补助的精减职工;特困职工。

第四十六条    一个结算年度内,医疗救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用,扣除基本医疗保险(含补充医疗保险)、大病保险后的个人负担部分,纳入医疗救助范围,按以下标准救助:

(一)特困供养人员个人负担部分予以全额救助;

(二)最低生活保障家庭成员个人负担部分救助比例80%;

(三)最低生活保障边缘家庭成员个人负担部分救助比例70%;

(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员个人负担部分救助比例70%,其中重点优抚对象个人负担部分为享受有关优抚医疗政策补助后的金额。

(五)各类医疗救助对象年度累计医疗救助支付限额为12万元,门诊和住院共用年度救助限额。新认定的因病纳入特困、低保、低边的支出型困难人员,认定前6个月在定点医药机构发生的医保政策范围内医疗费用纳入医疗救助支付范围。

第四十七条    医疗救助资金列入财政专户管理,单独核算,专款专用。各级医保经办机构具体负责医疗救助资金的审核、支付工作。

第四十八条    医疗救助对象的人员信息由民政、退役军人事务、人力社保等部门负责提供,有关数据按月及时、准确共享给医保经办机构,在医保经办机构登记之日起享受医疗救助待遇。

第四十九条    建立由市医疗保障行政部门牵头,民政、财政、卫生健康、工会等部门参与的市医疗救助联席会议制度,研究解决全市医疗救助工作中出现的特殊情况和重大事项,办公室设在市医疗保障行政部门。各县(区)可建立相应的医疗救助工作机制。

对已给予医疗救助或其他各类救助后,个人负担医疗费用仍较高的人员,经医疗救助联席会议通过“一事一议”研究同意后,再予以一定的救助和化解。


第六章  生育保险

第五十条    按照国家和省有关规定,生育保险与职工医保合并实施。本市行政区域内用人单位在职职工和未达法定退休年龄的灵活就业人员,应在参加职工基本医疗保险时同步参加生育保险,用人单位在职职工生育保险费由单位缴纳,灵活就业人员生育保险费由个人缴纳,缴费基数与职工基本医疗保险一致,缴费比例为0.5%。

第五十一条    符合法律、法规有关规定生育的,参加生育保险后女职工享受以下待遇:

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费用;

(三)计划生育医疗费用。包括流产术(含药物流产)、放(取)宫内节育器术、放(取)皮下埋植剂术、输卵管绝育(吻合)术、输精管绝育(吻合)术;

(四)产前检查费用(有关免费项目除外)。

第五十二条    享受生育保险待遇起始时间与职工基本医疗保险一致,生育津贴在连续缴费满6个月后发放。单位职工的生育津贴计发给用人单位,用于产假期间工资发放(本市行政单位和公益一类事业单位不计发);灵活就业人员的生育津贴计发给个人。

第五十三条    参加生育保险的女职工生育后生育津贴计发天数,一孩为158天,二孩和三孩为188天,难产(剖宫产、助娩产)再增加15天。女职工怀孕不满4个月流产的,生育津贴计发天数为15天;怀孕满4个月流产的,生育津贴计发天数为42天。

第五十四条    生育津贴计发基数,单位职工与该用人单位上年度职工月平均缴费基数一致;灵活就业人员与该类人员上年度月缴费基数一致;新成立的用人单位与该单位当年度月职工平均缴费基数一致。每月按30天计算。 

第五十五条    参加生育保险女职工的产前检查费用、计划生育费用按照职工基本医疗保险普通门诊待遇支付,住院分娩医疗费用按照职工基本医疗保险住院待遇支付,实行直接结算。参加生育保险男职工的未就业配偶,符合规定生育未享受有关生育医疗费用待遇的予以1500元定额补助。

第五十六条    生育津贴由用人单位或个人向医保经办机构申请,医保经办机构审核后拨付给职工所在用人单位或灵活就业人员。


第七章  就医结算管理

第五十七条    全市统一执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录以及国家和省其他有关规定。

医保经办机构负责按规定做好目录维护管理工作。各定点医药机构应根据医保经办机构要求,及时做好本单位药品目录、医疗服务项目目录等维护更新工作。

第五十八条    参保人员应按国家和省、市规定申领医保就医凭证(含电子凭证,下同),并凭有效就医凭证在定点医药机构就医、购药。定点医药机构应按规定予以校验,如实记录诊疗和配售药情况。

第五十九条    定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,根据病情需要和处方管理原则掌握配药数量,纳入我市门诊特殊病种和慢性病种管理的疾病,一次处方用药量可延长至12周。

患特慢病的参保人员在出国(境)期间需持续治疗的,定点医疗机构可按其出国(境)期限确定配药量,一般不超过6个月。

第六十条    医疗费用的结算按以下规定执行:

(一)参保人员因病情需要使用目录内乙类药品和乙类项目的,应先由个人自付一定比例费用后,再纳入基本医疗保险支付范围。具体个人自付比例按省规定执行。

(二)参保人员可凭定点医疗机构医保医师开具的电子外配处方到医保定点零售药店购药,定点零售药店应核对处方后予以配药并按规定结算费用。

(三)参保人员的住院医疗费结算按照出院时间确定医保年度,同一次住院期间转换险种的各险种待遇分别计算,住院起付线只计一次。参保人员连续住院满一年的应结算一次。

(四)参保人员住院期间,门诊医疗费用原则上不予报销,因疾病治疗需要使用的药品而本院未配备的,可由住院所在医疗机构出具处方后至定点零售药店购药,或至其他定点医疗机构购买,发生的政策范围内医疗费用享受相应门诊报销待遇。

(五)参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的,其发生的医疗费用不列入医保基金支付范围;符合出院条件而拒绝出院的,在相关定点医疗机构开具出院通知单后停止记账,发生的医疗费用不列入医保基金支付范围。

(六)参保人员有异常就诊情况的,在调查处理期间,医保经办机构可改变其医保结算方式。

第六十一条    市外当地医保部门定点的医药机构均视为我市医保定点医药机构,在医保联网的定点医药机构发生的应由参保人员个人支付的医疗费用,由参保人员直接与定点医药机构按规定结算;应由医保基金支付的医疗费用,由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。

在未医保联网的定点医疗机构发生的医疗费用,或因急诊、医保网络故障等原因未能在医保联网的定点医疗机构按规定直接结算的医疗费用,由参保人员全额支付后,医保基金按有关规定予以报销,从该次诊疗发票出具后一年内,参保人员可通过“网上办、掌上办、自助办”或到各医保经办机构和医保服务点办理报销手续,超过一年的不予报销(涉及第三者赔偿等特殊情况除外)。

参保人员因急症在就医地非定点医疗机构急诊治疗发生的医疗费用,凭急诊证明至医保经办机构按规定办理报销手续。非急症治疗需要,在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第六十二条    建立长住市外备案制度。长住市外参保人员就医结算按以下规定执行:

(一)基本医疗保险退休人员市外居住、在职参保人员到市外学习、工作或居住连续3个月以上可申请长住市外备案,备案后在市外定点医疗机构发生的医疗费用按市内相应定点医疗机构有关规定结算。

(二)参保人员办理长住市外备案手续后,在长住地定点医疗机构发生的医疗费,可通过省内及跨省异地就医平台直接结算,确实无法直接结算的,由个人全额支付后,至医保经办机构按规定结算。

(三)已办理长住外地备案手续的参保人员,须在备案生效的3个月后,方可撤销备案手续。参保人员办理的长住外地备案手续生效后,参保人员临时回本市,因病需要门诊或购药的,仍享受参保地门诊待遇;因病住院的,享受市外定点医疗机构住院待遇。

第六十三条    门诊特殊病种。指恶性肿瘤、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、重症肌无力、肺结核 (含结核性胸膜炎,国家免费治疗费用除外)、艾滋病机会感染(国家免费治疗费用除外)、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、重症情感性精神病、脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症、颅内或椎管内占位性病变、脑性瘫痪、儿童孤独症、苯丙酮尿症、脏器功能衰竭(心、肺、肾)、 肝硬化肝功能失代偿期、心脏疾病(限:先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病 )、阿尔兹海默病、帕金森病、戈谢病、 运动神经元病(渐冻症 )、 高血压病 (合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之一者 )、糖尿病 (合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者 )、支气管哮喘、 重度慢性阻塞性肺疾病25个病种。特殊病种范围根据省医疗保障行政部门调整确定。

第六十四条    门诊慢性病种。指高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)12个病种,其中高血压(有并发症)、糖尿病(有并发症)、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)已列入本市特殊病种的,按特殊病种进行认定。门诊慢性病种范围根据省医疗保障行政部门调整确定。

第六十五条    参保人员可在医保经办机构和二级及以上定点医疗机构进行门诊特殊病种认定和备案,门诊慢性病种认定和备案由医保信息系统主动完成。门诊特殊病种认定办法和治疗范围由市医疗保障行政部门另行制定。

第六十六条    医保基金不予支付的范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检。


第八章  公共管理服务

第六十七条    符合参保条件的人员,在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的参保险种,转换前已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

城乡居民基本医疗保险参保期内的人员,转换险种参加职工基本医疗保险的,参保次月起享受职工基本医疗保险待遇,参保当月仍享受城乡居民基本医疗保险待遇。

市内基本医疗保险险种转换的,一个医保年度内大病保险起付线累计一次、住院起付线不重复计算。

第六十八条    参保人员跨市流动就业的,可按有关规定办理职工基本医疗保险转移接续手续并享受相关待遇。

(一)转入本市的职工基本医疗保险人员,原参保地职工基本医疗保险实际缴费年限可累计计算;个人账户资金转入本市其个人账户;在原参保地已支付的门诊、住院及大病保险起付线等不予累计计算。

(二)已办理医保转移接续手续人员,连续缴费的从参保当月起享受职工基本医疗保险待遇;断缴3个月内的,从参保次月起享受职工基本医疗保险待遇,足额补缴的在此期间发生的医疗费用由职工基本医疗保险基金报销;断缴超过3个月的,自办理缴费手续之月起的第3个自然月开始享受职工基本医疗保险待遇。

第六十九条    医疗保障经办机构应建立健全相应的业务、财务、和风险防控等管理制度,按时足额支付医疗保障待遇。

第七十条    医疗保障经办机构应根据工作需要,在有关定点医药机构、乡镇(街道)和社区设立服务网点,按照“最多跑一次”改革和政府数字化转型工作要求,为用人单位和参保人员提供高效、便捷的医疗保障公共管理服务。医疗保障经办机构应完整、准确地记录参保人员的个人信息、缴费情况以及待遇享受情况等医疗保障数据,妥善保管申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。

第七十一条    用人单位和参保人员可通过医疗保障经办机构提供的信息平台办理医疗保障服务事项,查询、核对其参保和医疗保障待遇享受记录,可要求医疗保障经办机构提供医疗保障政策咨询等相关服务。

第七十二条    医疗保障经办机构因业务经办、统计、调查等需要,要求有关单位和个人提供有关信息的,相关单位和个人应当及时、如实提供。

医疗保障经办机构及其工作人员,应依法为用人单位和个人的信息保密,涉及的用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息,不得违法向他人泄露。

第七十三条    医疗保障经办机构应定期向社会公布医疗保障制度运行情况以及医保基金的收入、支出和结余情况。


第九章  医药服务管理

第七十四条    医疗保障部门应根据医保制度运行和基金收支平衡情况,结合区域医药卫生资源配置、参保人员医疗需求等因素,确定定点医药机构的规模布局。

第七十五条    定点医药机构实行协议管理。符合条件的医药机构自愿申请,经医疗保障部门审核评估并与医疗保障经办机构签订协议后,按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,为参保人员提供医药服务,并按照规定执行医保支付、价格及集中采购等政策。

第七十六条    统一全市定点医药机构医保协议文本及医保协议管理操作流程,实现规范化、标准化管理。医疗保障经办机构和定点医药机构应按协议约定的内容履行各自权责,任何一方违反服务协议,均应承担违约责任,并按协议约定进行处理。

定点医药机构涉嫌违规的,在调查、处理期间,医疗保障经办机构可暂停拨付其医保基金。

第七十七条    市医疗保障行政部门应按照规定权限做好药品、医用耗材、医疗服务项目等支付标准和收费政策的组织制定和实施工作,建立医疗服务价格动态调整机制及医药服务价格监测与信息发布制度。

第七十八条    全市按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,建立健全总额预算管理下的DRG点数付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式,切实加强医疗费用结算管理,完善定点医药机构费用考核和评价机制,考核结果应与医疗质量、协议履行绩效挂钩。

第七十九条    定点医药机构的医药服务从业人员,应当根据患者病情需要,提供科学、规范、合理的医药服务,并严格履行服务协议内容,遵守相关规定。


第十章  基金监督管理

第八十条    医保基金的来源包括用人单位和个人缴纳,政府补贴,基金的存款利息,公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入等。

第八十一条    职工基本医疗保险费、城乡居民基本医疗保险费、大病保险费等由税务部门负责征收,并定期向医疗保障部门和财政部门提供费用征缴信息。乡镇人民政府、街道办事处和各类学校应积极协助做好医保费收缴工作,人力社保部门应配合做好失业人员按规定缴纳医保费的相关工作。

第八十二条    医保基金实行预算管理,纳入财政专户,专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用,政府应根据医保基金运行情况给予补贴。全市医保基金实行市级统收统支管理,具体办法另行制定。

各级医疗保障经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作,建立相应的财务管理制度,对各类医保基金实行分账核算,专款专用。

第八十三条    市医疗保障行政部门、财政部门和审计机关要按照各自职责,对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督检查和审计。医保基金的银行计息按照国家有关规定执行。

第八十四条    医疗保障行政部门应制定和完善医保基金监管相关规定,规范监管权限、程序、处罚标准等,建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。

第八十五条    医疗保障行政部门应建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监管。逐步建立医保基金绩效评价体系,完善对医疗服务的评价机制,实施基金运行全过程绩效管理。

第八十六条    各级医疗保障行政部门应会同卫生健康、市场监管、公安等部门,实施跨部门协同监管,加强对定点医药机构的监督检查和考核。积极引入第三方监管力量,强化社会监督,完善欺诈骗保举报奖励制度,维护医保基金的运行安全。

第八十七条    医疗保障经办机构要通过建设医保智能监管平台和建立日常巡查、专项检查、重点抽查、网上稽查、委托第三方审计检查等制度措施,实施有效监管,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

第八十八条    用人单位、定点医药机构、医疗保障经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员的医保违规行为处理,按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律规定执行。


第十一章  附  则

第八十九条    本办法所述的医保基金,包括职工医保(含生育保险)基金、城乡居民医保基金、大病保险基金和医疗救助资金等专项基(资)金。

第九十条    职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的费用结算年度为每年1月1日至12月31日,参保人员大病保险和医疗救助的结算年度同其参加的基本医疗保险险种。

第九十一条    全市建立公务员医疗补助政策,具体办法另行制定。离休人员、退役的六级及以上残疾军人、劳动模范等人员的医疗保障具体办法另行制定。

第九十二条    鼓励发展商业健康保险,引导商业保险公司建立面向所有基本医疗保险参保人员,不设置健康状况、既往病史等前置条件,保费与个人疾病风险脱钩的商业健康保险,对参保人员基本医疗保险、大病保险之外的医疗费用给予补充性保障。

第九十三条    本办法所称的自付费用,指患者就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险和大病保险目录范围内自行承担的费用,包括起付线以下、乙类先行自付、共付段按比例个人支付部分、封顶线以上按规定结算前由参保人员先行承担费用等。

自费费用指不属于基本医保、大病保险目录范围而全部由患者个人支付的费用,包括目录外的药品、医疗服务项目、医用材料、医疗器械和目录范围内超限价、超限定支付范围等。

第九十四条    医疗费用原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的,可由相关部门或单位出具原始凭证复印件并盖章,再按有关规定进行医保结算。

第九十五条    用人单位可建立职工补充医疗保险,用于提高职工医疗保障水平,所需经费按国家有关规定列支。

第九十六条    因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费用,以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。

第九十七条    本办法自2023年1月1日起施行,由市医疗保障行政部门负责牵头组织实施。原有关政策与本办法不一致的按本办法执行,国家、省另有规定的,从其规定。前发《舟山市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》(舟政发〔2010〕69号)、《舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(舟政发〔2012〕39号)、《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市生育保险实施办法的通知》(舟政办发〔2006〕92号)同时废止。

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