2016年全国卫生和健康大会中习近平总书记强调分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作。因此，医改十三五规划将建立“分级诊疗制度”置于5项重点医改任务之首，分级诊疗成为医改的重中之重。

　　近年来，不少地方开展了一系列促进分级诊疗的改革探索，中央政府也提出了推进分级诊疗、建立家庭医生制度的相关政策。

　　不过，对分级诊疗到底是什么、如何推进分级诊疗以及分级诊疗与家庭医生制度、医联体的关系等问题仍然存在不同的看法，地方实践也各具特色、不尽相同。

　　为交流经验、相互讨论，凝聚共识，推动分级诊疗制度建设，2017年8月12日，《中国医疗保险》杂志社在京举办了医改北京论坛（第三期），邀请相关领域专家学者就“如何促进分级诊疗”展开了充分交流讨论和辩论。现将与会专家相关观点综述如下：

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　　我国的分级诊疗制度历史沿革和现状

　　与会专家大都提及我国在计划经济时期，在单位制管理的基础上，曾经依托三级医疗服务网络和公费、劳保、合作医疗保障制度建立了高度行政化的、逐级转诊的分级诊疗体系。但随着社会经济的发展，宏观环境和具体管理政策的变化，这一依赖行政等级制的分级诊疗体系逐步解体。

　　在新的经济社会和政策环境下，一方面，随着经济社会发展、民众收入提高、全民医保的实现和待遇的提升，患者到高等级医疗机构寻找权威专家就医的倾向不断强化，原本通过医疗服务价格差异调整患者就医去向的方式逐步失灵。加之，交通的日益便利使得就医的空间成本也逐步下降。患者到高级别医疗机构以及区域医疗中心机构就医的现象日益普遍，且不断加剧。

　　另一方面，现实中对于基层和高级别医疗机构的二元补偿机制，导致和强化了医疗资源配置的倒三角结构。对非基层大型公立医疗机构采取财政差额补偿和医保按服务项目付费的方式，这类公立机构为追求收入而愿意接诊更多病人、提供更多服务，形成了“来者不拒”、“敞开接诊患者”的情况；而基层医疗机构实行的收支两条线管理和基本药物制度，导致基层医疗机构微观活力的下降，呈现出不愿诊疗患者、“愿意放”的情况。

　　在现实中，县级医疗机构实际承担了原本应由乡镇卫生院承担的服务，这是新医改以来乡镇卫生院发展的重要原因。加之，当前各级医疗机构定位模糊、医生培养机制未做形影调整、医保缺乏首诊和转诊管制，这最终表现为患者就医向上级医疗机构集中，优秀医务人员向上级医疗机构集中的“双集中”现象。即坊间所谓“大医院门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的情况。这既导致了有限资源的浪费，也使医疗保障制度不堪重负。

　　为解决上述问题，在国家层面，2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》作为建立分级诊疗制度的总纲领，在此基础上连续出台了一系列关于高血压、糖尿病分级诊疗重点任务、家庭医生签约、医联体建设的相关文件，从而形成了家庭医生、医联体、慢性病管理的体系化的文件。同时，分级诊疗制度的定位也逐步强化，卫生和健康大会 将 分级诊疗制度定位为五项基本医疗卫生服务。

　　当前，国内建设分级诊疗制度的尝试大致包括以下几种：

　　第一种是通过完善分级诊疗的标准和程序方式，进行医疗服务机构诊疗责任和范围重新定位，进而调整整个医疗服务体系的定位；

　　第二种是医保的相关探索，

　　一是建立基本医疗保险的强制首诊、转诊机制，如青海强制民众逐级转诊；

　　二是青岛曾实行的经济激励的首诊机制，经过首诊可降低起付线、提高报销比例；

　　三是探索医联体内的转诊制度；

　　四是互联网+的分诊制度。当然互联网+仅仅是一个分诊制度，而不一定是一个分级诊疗制度，更多是将患者直接导医到最高级的医疗机构就医；

　　五是通过私营医疗机构介入提高基层医疗机构活力的模式，如云南昆明。当前典型案例包括上海的1+1+1的家庭医生模式，杭州模式，厦门的三师共管模式，西城的家庭医生牵手医联体，深圳罗湖医疗集团，安徽天长的县域医共体，甘肃庆阳的设置不同等级医院诊疗病种范围的医保管理模式等等。

　　但从运行情况看，与会专家基本认同，这些改革更多的是雷声大、雨点小，缺乏可复制性，尚处于探索的阶段，面临诸多的政策难题。

　　如有学者提出部分地区认为可以通过制定临床路径指南、明确各级医疗机构诊疗范围的方式实现分级诊疗，但在实践中基层医院的医生往往无法明确疾病的类型和严重程度，难以有效分诊、实现分级诊疗。

　　也有学者提出，我国分级诊疗制度与国际分级诊疗为全科和专科分立不同，我国仍试图以行政等级制为基础、构建一个分级的专科医疗服务网络，各级医疗机构提供的都为专科医疗服务，但是存在质量等级的差异，基层和一级医疗机构提供的就是水平较差的专科医疗服务，这必然无法实现民众愿意去的目标。

　　有专家从实践的角度谈到，尽管政府出台了诸多相关政策，但是现实非常的骨感，民众仍然不愿到基层医疗机构就医。

　　有专家提出，民营医疗机构尽管能够很好的扮演守门人的角色和促进分级诊疗机制，但是现实中各种政策约束导致其难以发展，甚至部分地区难以生存。

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　　分级诊疗制度建设面临的挑战
　　第一，医改相关政策措施与分级诊疗制度诉求之间的不匹配，甚至向左。

　　一是当前的医改策略与分级诊疗强基层的要求之间存在矛盾。

　　一方面，医改策略以公立医院增量式扩张发展为主基调的，加之各级医疗机构缺乏清晰的定位，在行政分配资源的体系中，高等级医疗机构快速扩张，进而不断虹吸基层医疗机构优秀的医务人员，高等级医疗机构与基层医疗机构之间的软硬件差异进一步拉大。有专家甚至提出，各地区的公立医院改革实践和分级诊疗的目标简直就是背道而驰。

　　另一方面基层公立医疗机构实行的“收支两条线”、公益一类事业单位的管理体制，导致基层活力不足和优秀医务人员向上流失。这是尽管基层医疗机构改革多年，但民众仍然对其缺乏信任的重要原因。

　　二是部分地区高等级医疗机构和基层医疗机构都在快速扩张，出于维持机构运转的需要，出现大量的供给诱导需求的现象，住院率飙升，这不仅未能实现分级诊疗的目标，还导致了宝贵医疗和医保资源的浪费。

　　第二，医保政策的局限性
　　一是大部分地区医保缺少门诊统筹保障待遇和相应的管理平台，这导致了既难以实现健康管理的目标，也约束了医保守门人机制的能力。

　　二是与其他商品不同，医保差异化报销待遇的经济激励措施对引导分级诊疗的效果非常不佳，有专家甚至提出从实践看，差异化报销对分级诊疗基本没有作用。

　　第三，家庭医生签约制度仍有待完善
　　一是部分地区的家庭医生签约服务流于形式，“签而不约”、“被签约”的现象普遍。有专家以某地健康档案为例，指出签约人群对健康档案的依从性不足6%，80%的档案是死档。

　　当然，也有专家认为即使这样，家庭医生签约仍有一定现实意义，有可能改善当前找陌生医生看病“挂上号、找不对医生”的问题，可能形成一个找熟悉医生看病的习惯，家庭医生更多应扮演分诊员和协调员的角色。

　　二是政府要求家庭医生提高签约率，并在重点人群层面突破，由于重点人群是高风险和高资源消耗群体，这使我国家庭医生签约服务人群的风险结构与国外全科医生存在很大不同，需服务人群和人均服务量的绝对数更高，继续沿用国外单个全科医生签约服务人群的承载量指标似有不妥。

　　三是家庭医生应以个人为单位，还是应以家庭为单位签约存在争议。以家庭为单位，更容易构建合理的签约人群结构，但却限制了家庭成员的选择。

　　四是部分城市的家庭医生签约采取按户籍所在地的划分方式，这与部分地区的医保门诊统筹允许参保人按实际居住地和工作地签约的政策存在差异，需相互协调。

　　第四，医联体发展与促进分级诊疗目标的南辕北辙

　　有专家提出，尽管政府对于医联体的期望是希望高等级医疗机构的优质资源下沉到基层，但现实中可能更多的是高等级医院虹吸基层医院的优质病源和医务人员。

　　当前，部分实行医联体的地区已经出现了大医院抢夺医务人员和病人的问题，组成医联体实际就是在争夺高质病源。有专家形象的将其表述为一个名叫“分级诊疗”的患者患了一个名叫“医联体”的癌症。

　　此外，他还提出建立医联体后，低级别医疗机构的优质医生被高级别医疗机构虹吸的现象非常严重。同时，在场的专家都认同，行政化的、拉郎配方式的医联体难以取得相应的效果，医联体内医疗机构“同床异梦”。

　　第五，民营和公立医疗机构双轨制的问题
　　有专家提出，患者不愿到基层就医的根源是政府管控。核心问题是地方政府并不落实国家分级诊疗和鼓励社会办医的相关政策。加上，地方政府同时管控公立医疗机构，导致其在制定政策时人为的倾向公立机构，特别是高等级公立医疗机构。

　　有学者对此表示深刻赞同，认为当前分级诊疗难以实现是政府行政化分配资源、管医和办医不分情况下的必然结果，各级政府不断采用各种政策来强化公立医疗机构，特别是高等级公立医疗机构的优势。

　　此外，当前，民营机构参与分级诊疗制度建设在各地落实中还存在如下问题：一是部分地区的医联体、家庭医生签约等政策都局限在公立医疗机构体系内，民营医疗机构难以参加；二是承担基本医疗服务的公立基层医疗机构在诸如税收、业务用房等方面都享受政府优惠，而同样承担基本医疗服务的民营医疗机构则需要个人承担，两者处于不公平竞争的情况下。

　　第六，官医体制的必然结果
　　有专家认为当前的分级诊疗难源自我国是一个依托行政等级制与行政垄断形成的官医体系。这一体系下资源向高等级公立医疗机构集中，人才被高等级公立医疗机构垄断，同时使用各种政策工具形成并维持等级制及不同等级医院间的利益差别。

　　同时，对专科医疗机构进行分级，其定位和民众感知就是基层医疗机构是小型专科医院、技术单薄仅能处理简单疾病。因此，民众显然不愿到基层医疗机构就医。

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　　分级诊疗是什么

　　与会专家对于分级诊疗是什么进行了讨论，大家从不同角度阐述了自己对分级诊疗的认识。有专家从分级诊疗的必要性角度入手，将分级诊疗制度视作全民医保后，由于医保制度的待遇导致医疗服务价格信号在调整资源配置和患者就医倾向时出现失灵情况下的政策选择，目的是通过行政化手段进行分诊，并认为分级诊疗就应该是一个行政管理的、公立医疗机构组成的分级就医体系。

　　当然，有学者对于分级诊疗仅限于公立医疗机构存在不同的理解，认为分级诊疗机制不应该排斥民营医疗机构，依据医保管理规定和价格提供基本医疗服务的民营医疗机构也应纳入分级诊疗体系。

　　当然，多数专家认同分级诊疗是一个就医格局，是一个改革的结果。有专家提出分级诊疗就是形成有序的“上转、下转”关系，各级医疗机构承担不同责任和服务范围的一个结果。有专家认为分级诊疗就是扭转当前医疗资源配置的倒金字塔结构，从功能上而不是医院级别上对各个医疗机构进行重新描述和定位，是服务内容上的分级。

　　有专家从国际、国内比较的角度对分级诊疗制度进行了定义，提出国外的分级诊疗主要以不同疾病的发病率为基础构建，不同的医疗服务主体之间有序分工，全科医生主要处理发病率较高的疾病，专科医生主要处理发病率较低的疾病，且越高等级医生处理的疾病发病率越低。

　　专科和全科医学服务内容有差异，但是质量相同。全科医生并不是水平较差的专科医生。而我国的分级诊疗制度则是以行政等级制为基础的同类型医疗服务（专科医疗服务）的分级，服务内容相同，但质量存在等级差异，一二三级专科医院体系，必然给民众传达一级医疗机构是水平较差的专科医院的信息。

　　分级诊疗体系主要目的是控制人口因高质量医疗服务的集中而过度集中，同时通过提供成本较低的、低质量的医疗服务来控制医疗费用。

　　有学者则提出，就医机构的选择权在于患者，因此所谓分级诊疗制度，就是引导患者选择基层医疗机构的一系列制度设计。

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　　分级诊疗的国际经验

　　关于分级诊疗的国际经验，与会专家拥有更多的共识。有学者提出，我国的分级诊疗制度实际难以找到切实对应的国外词汇，只能通过意译，有政府规范下的逐级就医秩序、整合性医疗服务体系、转诊服务体系、守门人机制等诸多不同的翻译方式。

　　有学者提出国外典型分级诊疗制度下，医疗服务体系以发病率为基础进行分工，越高等级的医疗机构处理的疾病患病率更低。全科医学和专科医学分离，两者是相互协作但又相互争夺有限资源的关系，而不是简单的高等级服务和低等级服务的关系。全科医生并非水平较差的专科医生。全科医生（或守门人）主要用来解决医疗服务需求和供给之间的匹配问题，主要帮助患者进行首诊和有序分诊。全科医生或守门人基本以私人执业为基础，这是这类体系重要的制度基础。全科医生（守门人）既作为参保者健康的守门人，也作为医疗费用的守门人。

　　有学者进一步提出，在国外，全科医生和专科医生客观上存在不同，但无论国内外，专科医生在学术发展等方面都比全科医生更具有优势。国外主要是有吸引医生做全科医生的相关机制。同时，他指出多数国家依托公立医疗服务部门建立专科医学服务的分级诊疗，主要区别在于是否强制首诊。他也承认国外全科医学服务的提供者以私营执业者为主。他提出国外分级诊疗制度有四个共性：一是制度为立法确认；二是建立了布局清晰、分工明确的医疗服务体系；三是实行严格的费用控制措施；四是有完善的全科医生质量保证体系。

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　　民营机构和公立机构在分级诊疗中作用

　　有专家介绍了云南新康医疗集团作为民营医疗机构在推进分级诊疗中的做法，主要通过构建15分钟步行社区医疗服务圈、家庭医生团队服务社区居民；构建全生命周期的动态数据库；打造社区居民全生命周期的健康管理平台　　三种方式实现了群众愿意去、基层接得住和大医院舍得放的目标。

　　具体而言，一是主动服务，通过健康评估、可穿戴式设备、医疗服务记录等方式建立全生命周期的动态健康数据，并与各个系统和服务终端相连，实现居民健康档案的活化和使用。

　　二是构建家庭医生团队与参保民众之间的熟人关系。一个家庭医生团队中有7个健康管理师，每个健康管理师管理200户家庭，负责管理这些家庭的重点人群和重点疾病。

　　三是新康拥有昆明80%的基层医疗机构，几乎昆明所有三甲医疗机构都与新康有合作关系，作为交换，三甲医疗机构需派高级别医生到新康坐诊，三甲医院的副主任医师占每日开诊医生的一半以上。

　　有专家对新康模式的盈利方式非常感兴趣。相应专家表示，新康的社区医疗机构定位为一个平台，社区医疗服务需保持公益性，并且需要做足公益性，一方面这类服务本身不能太赚钱，因为政府不同意；另一方面，但也不能太赔钱，因为资本市场不愿意。有专家对此表示认同，认为如果以赚钱为目的，不宜举办社区医疗机构。

　　相应专家表示新康通过如下方式实现了病人愿意来的目标。一是健康管理师入户服务和探访，与病人形成熟人关系；二是通过合作、支付劳务费等方式将三级医院的专家请下来坐诊；三是改善就医环境和就医体验，到基层就医比到大医院就诊更加舒适；四是真正将国家各项公共卫生服务、基本医疗服务落地；五是控制价格，实现基层服务低价、优质，每例最高不超过150元就诊费用。
　　有两位专家也提到青岛门诊统筹、门诊大病和护理保险的有效发展，实际也得益于青岛基层签约机构中90%为民营机构。并且随着民营机构的发展以及保险的引导和规范，青岛民众基层就医习惯已从简单信任公立医院转为信任质量好的民营机构。

　　有专家表示，当前公立基层医疗机构“收支两条线”等行政化管制手段，抑制了公立基层的活力，也导致基层人才的流失，出现当前的“不愿接、不敢接”的情况。而民营医疗机构“自负盈亏”对于医保的经济激励反应迅速，服务积极性非常高。

　　有专家进一步提出，如果民营医疗机构套上了公立医疗机构的管理方式和措施，也会出现与公立机构一样的情况，因此需要有竞争的存在。

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　　如何实现分级诊疗

　　在座专家对于公立基层医疗机构去行政化和引入民营机构参与是实现分级诊疗的重要措施之一的观点已达成共识。

　　有专家提出，简单取消基层医疗机构的收支两条线政策，只能从表面上解决问题，仍难逃脱行政化资源配置机制下“一放就乱”、“一收就死”的两难悖论。他提出破题应去行政化，取消医疗机构的行政等级制；放开社会办医，搞好服务和监管；进行事业单位改革，解放医生，实现自由执业。

　　他同时强调公立医疗机构去行政化并非私有化而是社会化，产权并不变动，但是运行社会化，形成有竞争、有选择、有谈判、有进有出、有生有死、收支自付的运行体制，克服当前行政管制下，不死、不出、缺乏竞争的情况。

　　与会专家普遍认同分级诊疗的建立和完善需要医保部门和卫生部门的协同配合。但，对于医保应当从中发挥的作用，大家认识存在不同，有专家认为医保应该在分级诊疗中起到基础性的作用；也有专家提出医保仅仅能够发挥助推分级诊疗的作用，是支持性作用，难以主导。也有专家强调，在重构医疗服务体系上，医保只能发挥助力的作用，无法发挥主力的作用。

　　与会专家对于实现分级诊疗所需的必要条件存在广泛共识，认为实现分级诊疗需要解决四个核心问题：一是群众愿意去基层就医；二是基层能够接得住和承载群众的就医需求；三是高等级医疗机构舍得将这部分患者让渡给基层医疗机构；四是形成相应的政策体系。

　　与会专家还提出了下述一系列的改革具体建议。
　　第一，重构医疗服务体系和医疗服务模式。具体包括限制大型公立医院扩张，激活基层医疗机构活力、提高服务能力，实现医务人员的自由流动等。

　　一是缓解并逐步扭转当前公立医院对医务人员和患者的虹吸现象，有专家建议通过行政手段和医保手段相结合的方式严格约束公立医院的扩张式发展。

　　二是强化基层医疗机构的服务能力。专家普遍认同分级诊疗的核心是强基层和激活基层，民众最关心的是医疗服务质量，价格和服务态度并非主要考虑因素，并认为激活基层的主要责任在政府，医保的经济激励无法挑战基层公立医疗机构的体制性障碍。

　　故而，有专家提出基层医疗机构的范围不应仅限于公立医疗机构，应将私立医疗机构一视同仁纳入基层医疗机构范畴。对于公立基层医疗机构，有专家认为有两个思路，分别是去行政化、实现社会化管理的公办民营，以及市场化、将市场的服务主体引进来，来强化竞争、提高微观市场各个主体的活力。

　　三是对于市场机制难以发挥作用的偏远地区和农村地区，公立基层医疗机构和政府机制仍需发挥作用。

　　四是专家们都提出分级医疗重构医疗服务体系和就医秩序也需遵循医学规律，基层医疗机构量力而行，重症病人不宜强行要求基层首诊。当前的基层医疗机构更适宜承担初步的分诊服务和确诊后的慢性病管理服务。鼓励专科医学服务和全科医学服务的分割。

　　五是守门人必须取得民众的信任，主动服务，实现从陌生人医疗到熟人医疗的转变。

　　第二，需要解放医务人员，公立医疗机构和医务人员之间脱离相互依附的关系，实现多点执业。有专家提出强化基层的核心是强化所属医务人员（人），而不是设备等硬件设施。

　　也有专家提出，当前优秀的医务人员都在大型医疗机构，基层医疗机构能力提高的核心是如何将大医院的医生吸引下来，实现民众所期盼的家庭医生效果。有专家甚至提出，当前公立医院对医务人员的束缚、绑定和虹吸是分级诊疗难以实现的根本原因。

　　第三，需要医疗保障制度的配合，特别是支付制度的配合。

　　一是支付制度改革，需要使医疗机构从当前注重服务量转为注重服务的价值。有专家从实践角度总结，认为支付方式能够在一定程度上起到杠杆的作用，可以鼓励双向转诊和分级诊疗，但这种经济激励需要服务主体的有效反应，同时也不应神话这种经济激励。

　　二是有专家建议分阶梯设置报销比例，进而引导患者到基层就医。对于此建议，相当多的专家并不认同。

有专家提出，患者出于对自身生命的尊重，不可能为了区区金钱到基层医疗机构就医，特别指出即便是低收入人员仍然希望到最好的医院和医生处就医。

　　也有专家提出，梯次设置报销比例，必然导致高级别医疗机构的报销比例较低，对于确需高级别医疗机构治疗的人群，特别是低收入人群，可能威胁其医疗服务可及性，出现无力支付的困境。

　　此外，还有专家提出医保部门可以在多层次的医疗保障体系建设、购买更有价值的医疗服务、参与医疗卫生资源配置三个方面参与和鼓励分级诊疗机制的形成。

　　第四，改变政府对医疗机构的治理模式。专家普遍认同分级诊疗的形成主要是改变政府对医疗机构的治理模式，而非改革医院。

　　因而，建议：一是真正落实政府与医疗机构之间的管办分开。有专家提出医疗机构和政府之间管办不分导致民营医疗机构在运营和竞争中处于不利地位，甚至在很多地方出于保护公立机构利益的考虑，并不完全执行或者曲解中央政府的相关政策。

　　二是真正落实中央政府出台的各项政策，监督各地的政策执行情况。

　　三是改变当前缺乏真实的区域卫生规划的情况，对高级别医疗机构的限制、低级别医疗机构的鼓励都应该纳入规划。

　　四是改变当前公立基层医疗机构的运行机制，通过社会化或私有化的方式激活这类机构的服务积极性。

　　第五，可尝试通过互联网+方式探索分级诊疗机制。有专家提出当前部分互联网企业基于互联网+的家庭医生产品销售非常火爆，这意味着民众存在现实需求且通过互联网+的形式可以实现。当然，也有专家提出，当前的互联网+模式下，更多的是服务高收入人群，反而不利于社会公平。

　　此外，有专家提出当前高校和军队仍实行严格的分级医疗规定，可以为分级诊疗提供有效的借鉴。另外，有专家认为除了政府和医疗机构的努力和改变之外，也需要强调对患者的宣教。此外，还有专家建议需考虑城乡差异，特别是城乡居民对价格的敏感性差异。