关于印发舟山市定海区城镇居民医疗保障实施办法的通知 
2009-12-24 

 
定政发〔2009〕44号

各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各单位：

现将《舟山市定海区城镇居民医疗保障实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
 

二○○九年十二月一日

舟山市定海区城镇居民医疗保障实施办法

为进一步完善我区城镇居民医疗保障制度，不断提高城镇居民医疗保障待遇，根据《浙江省人民政府办公厅关于加快推进大学生参加城镇居民医疗保障工作的通知》（浙政办发〔2009〕23号）、《舟山市人民政府关于进一步完善城镇居民医疗保障制度的意见》（舟政发〔2008〕78号）和上级有关要求，结合我区城镇居民医疗保障制度实施情况，制订本办法。

一、建立城镇居民医疗保障制度的原则

（一）坚持广覆盖、保基本，重点保障城镇居民住院医疗需求，兼顾门诊医疗；

（二）坚持保障水平和方式与本区经济社会发展相适应，合理确定筹资水平和保障标准；

（三）坚持权利与义务相对应，建立个人缴费和政府补助相结合的多渠道筹资机制。

二、实施范围和对象

凡城镇职工基本医疗保险参保范围以外的本区城镇户籍居民都可以参加城镇居民医疗保障。具体对象为：

（一）超过法定退休年龄且未参加城镇职工基本医疗保险的居民；

（二）在就业年龄段无医疗保障的城镇非从业人员；

（三）未满18周岁的未成年人和18周岁以上的全日制在校学生；

（四）在定海城区范围内就读的全日制本区农业户籍及区外户籍中小学学生和幼儿园儿童；

（五）在定海区域内各类高等学校就读的全日制在校学生。

以上（一）、（二）两类人员以下简称成年人，（三）、（四）、（五）三类人员以下简称未成年人。

三、资金筹集

按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城镇居民医疗保障基金。

（一）城镇居民医疗保障基金的组成：

⒈个人缴纳；

⒉政府补助；

⒊公民、法人、其他组织的捐赠；

⒋其他收入。

（二）筹资标准为：成年人每人每年355元，其中：老年居民（男年满60周岁、女年满50周岁及以上）个人缴纳100元，财政补贴255元；其他居民个人缴纳200元，财政补贴155元。未成年人每人每年155元，其中个人缴纳60元（可由其法定监护人所在工作单位根据实际情况报销），财政补贴95元。

（三）持有审验有效的《最低生活保障证》且属于保障对象的人员和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，个人应缴纳的医疗保障费由财政部门负责解决。

四、参保登记

（一）符合参保条件的人员必须以户为单位参加城镇居民医疗保障（城区在校学生和幼儿园儿童除外），由各乡镇人民政府、街道办事处负责办理登记、缴费等工作，缴费时间从每个医保年度前一年的11月16日开始，至12月25日结束，医保年度时间为1月1日至12月31日止。参保人员应在规定的缴费期内持本人身份证、户口簿及相关证件及时到户籍所在地乡镇（街道）办理参保登记和缴费手续。

（二）城区学校、幼儿园负责办理本校（园）学生（儿童）的医疗保障登记、缴费工作，缴费时间至9月30日结束，医保年度为学年年度时间，即从9月1日起至次年8月31日止（学年年度内医保待遇如有调整的，此后发生的医药费用按调整后的待遇享受）。城区在校学生和幼儿园儿童办理参保登记和缴费手续时需提供身份证号码。

（三）新生儿申报户口后在出生3个月内，若户口薄内其他家庭成员都已经参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，可持户口薄及相关证明到定海区社保中心办理参保手续。医疗保障待遇从办理参保手续的次日起享受，当年度个人缴费金额按实际可享受月数计算（含办理参保手续的当月）。

（四）按自然年度已在乡镇（街道）参保的新入学（入园）新生（儿童），调整为学年年度参保，参保时间为8个月，个人缴费金额为40元，缴费时间从12月25日开始，至次年1月10日结束。

（五）按学年年度参保的本区城镇户籍全日制学校学生毕业后不再升学就读的，若户口薄内其他家庭成员都已经参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，可在当年9月15日前凭身份证和户口薄及相关证明到定海区社保中心办理参保手续。医疗保障待遇从当年9月1日起享受，当年度个人缴费金额按实际可享受月数4个月计算，未成年人20元，成年人65元。

（六）参保人员在规定时间内缴费后，即可在本医保年度内按规定享受医疗保障待遇，超过缴费截止日后将不再办理本医保年度的参保手续，也不能享受相应的医疗保障待遇。

（七）参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。

五、待遇水平

（一）成年人医疗保障待遇

⒈基金最高支付限额。在同一医保年度内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销之和不得超过医疗保障基金年度实际最高支付限额6万元。

⒉住院医疗费用。成年人在定点医疗机构住院就医，医疗保障基金起付标准为：三级及相应医疗机构1400元，二级及相应医疗机构1000元，一级及其他医疗机构500元。同一医保年度内第二次及以后住院的起付标准以入住医院起付标准的50%计算，但最低起付标准为500元。

⑴在同一医保年度内，成年人在市内定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保障基金的支付比例为：

起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付45%；

1万元以上至2万元（含2万元）部分，支付50%；

2万元以上至4万元（含4万元）部分，支付55%；

4万元以上部分，支付65%。

⑵成年人在市外定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保障基金的支付比例为：

起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付35%；

1万元以上至2万元（含2万元）部分，支付40%；

2万元以上至4万元（含4万元）部分，支付45%；

4万元以上部分，支付60%。

⑶成年人在市外非定点医疗机构治疗而发生的符合本办法支付规定的医疗费用，先由个人自负10%后，再按以上规定的支付比例支付。

⑷成年人在定点医疗机构一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。

⒊门诊医疗费用。成年人普通门诊发生的符合本办法支付规定的医疗费用，同一医保年度内累计在300元以上的部分，在市内定点医疗机构门诊发生的医疗费用支付15％，连续参保的支付20%，其中在定点乡镇（街道）医疗机构（限户籍在该乡镇及盐仓街道、临城街道的参保人员）门诊发生的医疗费用支付20％，连续参保的支付25%；在市外定点医疗机构门诊发生的医疗费用支付10％。

⒋特殊病种门诊费用。成年人特殊病种确诊后发生符合本办法支付规定的相关门诊医疗费用，以90天为一次结算期结算，同一医保年度内累计在500元以上的部分，由医疗保障基金支付45％。特殊病种门诊医疗费用500元以下部分按普通门诊规定支付，500元以上部分不再重复支付。

在市外非定点医疗机构治疗发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，先由个人自负10％后，再按以上规定的支付比例支付。

⒌异地居住人员门诊发生的医药费用和参保人员外出期间急诊发生的医疗费用，按在市内非乡镇（街道）定点医疗机构发生的医疗费用支付规定支付。

（二）未成年人医疗保障待遇

⒈基金最高支付限额。在同一医保年度内，未成年人意外伤害门诊医疗费用、住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的报销之和不得超过医疗保障基金年度实际最高支付限额6万元。

⒉意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，由医疗保障基金支付2万元。

⒊意外伤害残疾。未成年人在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，最高支付金额以2万元为限，支付标准参照《中国人民银行关于下发〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（银发〔1998〕322号）规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内最高支付金额为2万元。

⒋意外伤害门诊。未成年人在参保期间因意外伤害在医保定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，最高支付金额以5000元为限。

⒌住院医疗费用。未成年人住院就医的，不分医院等级和定点与否。

⑴医疗保障基金统一起付标准为100元。

⑵未成年人发生的符合本办法支付规定的医疗费用，医疗保障基金的支付比例为：

起付标准以上至1000元（含1000元）部分，支付50%；

1000元以上至5000元（含5000元）部分，支付60%；

5000元以上至1万元（含1万元）部分，支付70%；

1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；

3万元以上部分，支付90%。

⑶未成年人一次性住院超过90天的，以90天为一次结算周期。

⒍特殊病种门诊费用。未成年人特殊病种确诊后发生符合本办法支付规定的相关的门诊医疗费用，以90天为一次结算期结算，同一医保年度内累计在500元以上的部分，由医疗保障基金支付60％。

在市外非定点医疗机构治疗发生的符合本办法支付规定的特殊病种门诊医疗费用，先由个人自负10％后，再按以上规定的支付比例支付。

（三）特殊病种范围

本办法规定的特殊病种为：

⒈慢性肺源性心脏病；

⒉白血病、再生障碍性贫血；

⒊慢性肾功能衰竭；

⒋脑血管意外后遗症；

⒌颅内占位性病变；

⒍椎管内占位性病变；

⒎全身各系统恶性肿瘤；

⒏心功能不全三级以上（含三级）；

⒐肝硬化功能失代偿期；

⒑精神分裂症；

⒒系统性红斑狼疮；

⒓重症肌无力；

⒔肺结核（免费政策外治疗费用）；

⒕10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用。

（四）健康体检

参保人员可享受每二年安排一次的免费健康体检。

（五）住院分娩医疗费用

参保人员符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用每人次支付500元，其中剖宫产分娩的医疗费用每人次支付1000元。

六、医疗服务和管理

（一）城镇居民医疗保障工作对医保业务经办机构及其工作人员、定点医疗机构（定点药店）及其工作人员和参保人员的管理，以及用药范围、医疗服务项目设施与费用支付标准，住院、异地居住的手续办理等均参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

（二）参保人员跨医保年度住院发生的医疗费用，按出院日期的医保年度结算，如其中一个医保年度未办理参保的按参保医保年度内实际发生的医药费结算。

参保人员住院当天发生的相关门诊医疗费用可以列入住院医疗费用支付范围。

（三）参保的成年人在定点药店购药发生的费用可按相应门诊标准报销，但必须附盖有定点医疗机构外配章的处方或有相应记录的病历。

（四）参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医疗保障基金支付范围：

⒈在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用。

⒉因不孕不育和计划生育手术（含终止妊娠）发生的医疗费用。

⒊未按规定就医、购药所发生的医疗费用；挂名不住院等行为所发生的医疗费用。

⒋因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用。

⒌因工伤、生产性事故、交通事故、医疗事故、食物中毒等已由或可由责任方赔付的医疗费用。

⒍出国、出境期间发生的医疗费用。

⒎参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用。

⒏已符合出院条件，在医疗机构向其下达出院通知书后仍不出院的，继续治疗期间所发生的医疗费用。

⒐其他按城镇职工基本医疗保险制度规定不予支付的医疗费用。

七、与其他医疗保障之间的关系

（一）法定劳动年龄段内的参保人员今后如参加城镇职工医疗保险的，按规定补足费用后，其参加本医疗保障的年限可相应视作城镇职工医疗保险缴费年限。具体按补缴费用时城镇职工医疗保险规定的年缴费标准与本办法规定的个人年缴费标准之间的差额补缴，每补足一年视作一年。

（二）参保人员补足费用后因故中（终）止城镇职工医疗保险的，其所补缴的费用不再退还。

（三）参加城镇居民医疗保障的参保人员，不能同时享受城镇职工基本医疗保险、新型渔农村合作医疗的保障待遇。

八、资金管理

（一）城镇居民医疗保障以区为统筹单位，独立核算，基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全各项财务制度，加强对基金运行的监管力度，确保城镇居民医疗保障基金专款专用、安全运行，杜绝挤占、挪用等违纪违法行为发生。

（二）城镇居民医疗保障基金的个人出资部分由经办机构负责收缴，实行收支两条线；基金的财政补贴部分直接纳入财政专户管理。

（三）城镇居民医疗保障基金不计征税、费。

（四）根据工作需要，主管部门可委托社会其他机构经办城镇居民医疗保障的有关业务。

九、组织和实施

区人事劳动社会保障局主管城镇居民医疗保障工作，应采取措施落实本办法各项规定，并切实加强日常监督检查和有关工作协调。区社保中心具体经办城镇居民医疗保障工作。区财政局要及时调整财政支出结构，逐步加大对城镇居民医疗保障基金的投入。区卫生局要加强对医疗机构的监督管理，加快制定临床诊疗规范，合理检查、合理治疗，为城镇各类人员提供质优价廉的服务。区公安分局要协助做好有关工作，及时提供户籍信息。区民政局、区残联等部门做好免缴人员资格核对确认工作。各乡镇人民政府、街道办事处和区教育局要充分发挥各自职能，引导城镇居民和在校学生积极参保。区政府将把城镇居民医疗保障参保扩面工作纳入对乡镇（街道）和有关部门工作目标的考核。根据实际参保人数，对各乡镇（街道）、学校和幼儿园按5元/人的标准补助专项工作经费。

十、其他

（一）本办法规定的参保人员年龄，以医保年度上年的12月31日为计算日。

（二）本办法由区人事劳动社会保障局负责解释。