申请人
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性别
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社会保障号
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治疗医院
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生育或手术时间
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生育胎数
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上月缴费基数
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经办人
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联系电话
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单 位 申 报 意 见
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申 报 类 别
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医疗费定额补偿标准
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生育津贴
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生育保险待遇合计
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产假期限(天)
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津贴
金额
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基数
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附加
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生育
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1.顺产
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1800
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90
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2.难产助产
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2200
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97
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3.难产剖宫产
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3500
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105
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4.难产剖宫加绝育
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3650
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105
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引(流)产
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5.引产
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800
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50
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6.3-7月流产
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300
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50
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7.3月以下流产
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300
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30
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8.药物流产
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200
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其他计划生育手术
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9.放(取)环术
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70
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10.放(取)皮植术
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130
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11.绝育术
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300
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12.复通术
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1000
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市 社 保 局 审 核 意 见
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申报类别
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生育医疗费定额补偿标准
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生育津贴
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计划生育手术费定额补偿标准
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生育保险待遇合计
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¥
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市社保局核定拨付金额(大写)
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审核意见:
(盖章)
经办人: 审核人: 负责人: 年 月 日
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医疗费
总 额
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医疗费
扣除额
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审核后可
报销金额
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审核人
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