我市工伤保险基金支付待遇结构性分析
2019-05-24 16:27:41 来源:社保局 作者:未知 浏览46次
工伤保险制度作为社会保险制度的一种组成部分，是为遭受工伤和职业病伤害的劳动者及其亲属提供保障的制度，工伤保险待遇是工伤保险制度的核心内容。根据2011年《工伤保险条例》，工伤保险基金支付范围主要包含治疗工伤的医疗费用和康复费用、伤残辅助器具所需费用、生活护理费、一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴、一次性医疗补助金等九方面费用。本文主要从工伤保险基金待遇支出的视角进行结构性分析，通过支出现状分析，深入剖析我市工伤保险基金待遇支付存在的问题与困难，进而提出相关完善举措。
一、基金支出现状分析
2018年度，我市工伤保险参保36.9万人，较上年同比增长3.13%。全年基金支付12592万元，较去年同期增幅达23.03%，享受待遇14426人次，主要为工伤医疗待遇、伤残待遇、因工死亡待遇。因工死亡42人，新增供养人员28人。截至目前，全市供养亲属累计273人，领取定期伤残津贴累计56人，领取生活护理费38人。
从上表可见，我市工伤保险基金支出呈逐年增加趋势。主要原因有以下几个方面：
一是工伤保险覆盖范围扩大和参保人员逐年增加。二是2011年新《工伤保险条例》和2018年《浙江省工伤保险条例》的实施，增加了工伤保险支付范围，大幅度提高了工伤保险待遇支付水平。三是工伤定点医疗机构管理体制不完善，引起工伤医疗费不合理支出。四是参保人员工伤维权意识不断加强，企业对工伤赔偿也日益重视。
注：1.工伤医疗待遇含工伤医疗费、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助、统筹地区以外就医的交通费、食宿费。2.伤残待遇含一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费。3.因工死亡待遇含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金。4.其他含劳动能力鉴定费。
分析上表数据，2018年我市工伤保险基金支出主要为工伤医疗待遇、伤残待遇和因工死亡待遇，三者合计占基金总支出的98.96%，但在工伤预防方面投入微乎其微，全市历年工伤事故呈总体增长趋势。
二、基金运行中存在的问题
（一）工伤医疗费存在不合理支出现象。工伤医疗费支出一直以来占工伤保险基金总支出的较大比例，部分医疗机构出现“以药养医”、“以检查养医”的不良现象。实际检查中发现，医疗机构采取降低入院标准、使用贵重药品和较多辅助性药品、增加检查项目等手段，造成康复理疗项目多、疗程长，大大增加了工伤保险基金的不合理支出。
（二）定期工伤保险待遇支付面临生存认证难题。目前，一级至四级工伤职工伤残津贴和供养亲属抚恤金按月支付，但供养亲属生存认证仅限于一年一次，造成一个年度内部分外地供养亲属存在生存情况掌握不及时问题，个别未能及时终止定期待遇。尤其针对外地供养亲属中的老年人，在其丧失待遇领取资格后，如未能及时终止其待遇发放，后续基金追回难度较大，将造成工伤保险基金的损失。
（三）基金监管力量有待进一步加强。受到机构改革影响，医保职能划转到医保局之后，原从事工伤保险工作人员的转隶与分离，加上一半稽核力量的转移，工伤保险经办管理面临前所未有的新挑战，对全方位加强工伤保险基金监管带来一定的困难和压力，不同程度上影响基金的健康可持续运行。
三、优化基金运行对策建议
（一）加快建立工伤保险医疗机构协议管理机制。积极探索工伤保险定点医疗机构协议管理，以工伤医疗费用实时联网刷卡为载体，以工伤保险医疗服务协议为抓手，采取日常监管、专项检查和病例抽查等方法，进一步规范工伤医疗、康复行为，确保工伤保险基金的合理使用。
（二）不断完善多渠道生存认证体系。在原每年一次生存认证工作的基础上，进一步拓宽认证渠道，推广智慧认证模式，全面推广人脸识别，积极探索指纹认证等新手段，确保工伤职工或供养亲属定期待遇应发尽发，有效避免工伤保险基金非正常流失。
（三）探索建立基金风险预警机制。强化内控稽核，借助大数据研判风险，提高社保数据和基金的非现场稽核能力和安全管理能力，实现全面风险管控。在工伤待遇申请时自动查验获取相关信息，有效杜绝了材料造假现象。在工伤待遇支付前反复核对身份信息及参保缴费信息，进一步提高经办的精准度。
一、基金支出现状分析
2018年度，我市工伤保险参保36.9万人，较上年同比增长3.13%。全年基金支付12592万元，较去年同期增幅达23.03%，享受待遇14426人次，主要为工伤医疗待遇、伤残待遇、因工死亡待遇。因工死亡42人，新增供养人员28人。截至目前，全市供养亲属累计273人，领取定期伤残津贴累计56人，领取生活护理费38人。
从上表可见，我市工伤保险基金支出呈逐年增加趋势。主要原因有以下几个方面：
一是工伤保险覆盖范围扩大和参保人员逐年增加。二是2011年新《工伤保险条例》和2018年《浙江省工伤保险条例》的实施，增加了工伤保险支付范围，大幅度提高了工伤保险待遇支付水平。三是工伤定点医疗机构管理体制不完善，引起工伤医疗费不合理支出。四是参保人员工伤维权意识不断加强，企业对工伤赔偿也日益重视。
注：1.工伤医疗待遇含工伤医疗费、一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助、统筹地区以外就医的交通费、食宿费。2.伤残待遇含一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费。3.因工死亡待遇含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金。4.其他含劳动能力鉴定费。
分析上表数据，2018年我市工伤保险基金支出主要为工伤医疗待遇、伤残待遇和因工死亡待遇，三者合计占基金总支出的98.96%，但在工伤预防方面投入微乎其微，全市历年工伤事故呈总体增长趋势。
二、基金运行中存在的问题
（一）工伤医疗费存在不合理支出现象。工伤医疗费支出一直以来占工伤保险基金总支出的较大比例，部分医疗机构出现“以药养医”、“以检查养医”的不良现象。实际检查中发现，医疗机构采取降低入院标准、使用贵重药品和较多辅助性药品、增加检查项目等手段，造成康复理疗项目多、疗程长，大大增加了工伤保险基金的不合理支出。
（二）定期工伤保险待遇支付面临生存认证难题。目前，一级至四级工伤职工伤残津贴和供养亲属抚恤金按月支付，但供养亲属生存认证仅限于一年一次，造成一个年度内部分外地供养亲属存在生存情况掌握不及时问题，个别未能及时终止定期待遇。尤其针对外地供养亲属中的老年人，在其丧失待遇领取资格后，如未能及时终止其待遇发放，后续基金追回难度较大，将造成工伤保险基金的损失。
（三）基金监管力量有待进一步加强。受到机构改革影响，医保职能划转到医保局之后，原从事工伤保险工作人员的转隶与分离，加上一半稽核力量的转移，工伤保险经办管理面临前所未有的新挑战，对全方位加强工伤保险基金监管带来一定的困难和压力，不同程度上影响基金的健康可持续运行。
三、优化基金运行对策建议
（一）加快建立工伤保险医疗机构协议管理机制。积极探索工伤保险定点医疗机构协议管理，以工伤医疗费用实时联网刷卡为载体，以工伤保险医疗服务协议为抓手，采取日常监管、专项检查和病例抽查等方法，进一步规范工伤医疗、康复行为，确保工伤保险基金的合理使用。
（二）不断完善多渠道生存认证体系。在原每年一次生存认证工作的基础上，进一步拓宽认证渠道，推广智慧认证模式，全面推广人脸识别，积极探索指纹认证等新手段，确保工伤职工或供养亲属定期待遇应发尽发，有效避免工伤保险基金非正常流失。
（三）探索建立基金风险预警机制。强化内控稽核，借助大数据研判风险，提高社保数据和基金的非现场稽核能力和安全管理能力，实现全面风险管控。在工伤待遇申请时自动查验获取相关信息，有效杜绝了材料造假现象。在工伤待遇支付前反复核对身份信息及参保缴费信息，进一步提高经办的精准度。
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