工伤职工停工留薪期确认通知书

      【爱博仁注解】

      《工伤保险条例》第三十一条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。用人单位要保留职工提交的《工伤职工停工留薪确认书》等文件的复印件，以此作为书面证据来掌握职工停工留薪期的相关事宜。

      (受工伤职工申请停工留薪时适用)

      姓名：________ 性别：____ 身份证号码：___________________

      单位：____________________ 伤害部位：_____________________

      根据《XXX省（市）工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认， ___________（职工姓名）停工留薪期为_____个月（自______年 ___月___日至______年___月___日）。

      工伤职工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前 个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。

      工伤职工或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。

            （单位盖章）

            _________年_____月_____日

            注：此通知一式两份，用人单位、工伤职工各一份。