申请人：_______________________________________________________________

　   ：_______________________________________________________________
　　住所：_________________________________________________________________
　　法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
　　委托代理人：__________________工作单位：____________________
　　　　　　　　性别：________________年龄：____________________
　　　　　　　　职务：________________电话：____________________
　　被申请人：___________________________________________________________
　　住所：_________________________________________________________________
　　法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
　　委托代理人：_________________工作单位：____________________________
　　　　　　　　性别：______________年龄：_____________________
　　　　　　　　职务：______________电话：_____________________
　　仲裁请求：

　　　 (1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
　　　 (2)仲裁费用由被申请人负担。
　　事实与理由：
　　(事实经过)_____________________________

　   ____________________________________ _______________________________________________________________________________ 　   　   　   ______________________________________________________________________________
　　(要求被申请人承担责任的理由)
　　此致
　　_________仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：_________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　________年____月____日

　　附：1．______________
　　　　2．______________

　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人身份证明书

　　　　同志，在我单位任　　　　 职务，是我单位法定代表人，特此证明。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位全称(盖章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　　附：该法定代表人住所：

　　　　电　　话：

　　注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

　　姓名：　　　　　　性别：　　　　　 籍贯：

　　出生年月：　　　　　　　　　工作单位：

　　家庭地址：　　　　　　　　　邮政编码：

　　联系电话：　　　　　　　　　身份证号码：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日