关于做好商业补充医疗保险“一站式”结算的通知
2021-06-29 16:34:31 来源:省医保局 作者:省医保局 浏览46次
各市、县（市、区）医疗保障局、银保监分局、大数据发展管理局：
为深入贯彻《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，按照浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）要求，深化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销结算“一件事”集成改革，打造“舒心理赔”场景，现就做好商业补充医疗保险“一站式”结算有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行以人民为中心的发展思想，按照全面深化数字化改革、深化便民利企“一件事”集成改革的部署要求，优化业务流程，强化技术支撑，在全面实施医疗费用报销结算“3+N”模式基础上，实现商业补充医疗保险“一站式”结算，切实提升人民群众获得感、幸福感和满意度。
（二）工作目标。按照“部门协作、信息共享，优化流程、依法办理”的工作要求，依托一体化智能化公共数据平台，通过办理流程再造、数据信息共享，形成医保、银保监等部门医疗费用报销结算联办机制。8月31日前全省商业补充医疗保险实现市域内“一站式”结算；2022年底前全省商业补充医疗保险实现省域内“一站式”结算。已实现商业补充医疗保险“一站式”结算的地市，按本通知结算流程做好系统优化完善。
二、主要任务
（一）“一站式”结算
参加商业补充医疗保险的医保参保人员，在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等（主要由政府承担补偿责任的医疗费用补助）报销结算后，剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算。
（二）资金保障
设立商业补充医疗保险预付金。年初商保公司按不低于当年收缴保费的5%向医保经办机构进行预付，年度回转核算，多退少补。医保经办机构以往来款方式进行该项资金的会计核算。
商业补充医疗保险赔付资金与基本医保、大病保险、医疗救助等同步结算。原则上每月20日前，商业保险公司应按医保经办机构要求划转上月商业补充医疗保险结算所需的赔付资金。
（三）职能分工
各级医疗保障部门要牵头做好商业补充医疗保险 “一站式”结算的相关工作。银保监部门要加强沟通协作，对商业保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，加强风险预警。各医保经办机构应做好保险公司（联保体或共保体）推送的人员信息、商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目、赔付标准等信息的维护工作，确保参保人员在医药服务机构直接结算。商业保险公司应及时拨付赔付资金，在各级医疗保障部门的委托和指导下，积极探索医疗费用和医疗行为的科学监督约束机制，对定点医药机构发生医疗费用的真实性、合理性等情况进行核实，减少不合理医疗费用的支出。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各地统一思想，提高认识，形成合力，共同推进医疗费用结算“一件事”。要加强组织领导，健全工作机制，协同推进改革。要结合实际，排出时间表、路线图，压实工作责任。各市医疗保障部门要发挥牵头作用，会同相关部门共同研究解决出现的新情况新问题，确保商业补充医疗保险“一站式”结算各项工作落实到位，把这项惠及百姓的好事做实做细做好。
（二）做好教育培训。各地各有关部门要根据工作部署，加强对集成改革涉及的法律法规、业务流程、信息管理等业务培训，使业务人员熟练掌握改革后的所有政策、办理流程和工作规范，提高服务效率，确保服务质量。加大商业补充医疗保险“一站式”结算的宣传力度，提高群众对这项改革的知晓度。
（三）强化技术支撑。各部门要根据商业补充医疗保险“一站式”结算工作要求，加快推进业务系统建设、对接和数据信息归集工作，提升医保数字化服务能力和水平，提高为民办事效率。
附件：
1.商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程
2.商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程图
浙江省医疗保障局
中国银行保险监督管理委员会浙江监管局
浙江省大数据发展管理局
2021年4月12日
附件1
商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程
1．人员信息、赔付标准
每年集中参保期结束后，由商业保险公司（联保体或共保体）将人员信息、赔付标准，通过一体化智能化公共数据平台，推送到医保经办机构，实时做好日常信息维护。
2．数据维护
各地医保经办机构及时将保险公司（联保体或共保体）推送的人员信息、商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目、赔付标准维护到医保信息系统。
3．“一站式”结算
参加商业补充医疗保险的医保参保人员，在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等（主要由政府承担补偿责任的医疗费用补助）报销结算后，剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算。
附件2
为深入贯彻《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，按照浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展 进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）要求，深化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N”报销结算“一件事”集成改革，打造“舒心理赔”场景，现就做好商业补充医疗保险“一站式”结算有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行以人民为中心的发展思想，按照全面深化数字化改革、深化便民利企“一件事”集成改革的部署要求，优化业务流程，强化技术支撑，在全面实施医疗费用报销结算“3+N”模式基础上，实现商业补充医疗保险“一站式”结算，切实提升人民群众获得感、幸福感和满意度。
（二）工作目标。按照“部门协作、信息共享，优化流程、依法办理”的工作要求，依托一体化智能化公共数据平台，通过办理流程再造、数据信息共享，形成医保、银保监等部门医疗费用报销结算联办机制。8月31日前全省商业补充医疗保险实现市域内“一站式”结算；2022年底前全省商业补充医疗保险实现省域内“一站式”结算。已实现商业补充医疗保险“一站式”结算的地市，按本通知结算流程做好系统优化完善。
二、主要任务
（一）“一站式”结算
参加商业补充医疗保险的医保参保人员，在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等（主要由政府承担补偿责任的医疗费用补助）报销结算后，剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算。
（二）资金保障
设立商业补充医疗保险预付金。年初商保公司按不低于当年收缴保费的5%向医保经办机构进行预付，年度回转核算，多退少补。医保经办机构以往来款方式进行该项资金的会计核算。
商业补充医疗保险赔付资金与基本医保、大病保险、医疗救助等同步结算。原则上每月20日前，商业保险公司应按医保经办机构要求划转上月商业补充医疗保险结算所需的赔付资金。
（三）职能分工
各级医疗保障部门要牵头做好商业补充医疗保险 “一站式”结算的相关工作。银保监部门要加强沟通协作，对商业保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，加强风险预警。各医保经办机构应做好保险公司（联保体或共保体）推送的人员信息、商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目、赔付标准等信息的维护工作，确保参保人员在医药服务机构直接结算。商业保险公司应及时拨付赔付资金，在各级医疗保障部门的委托和指导下，积极探索医疗费用和医疗行为的科学监督约束机制，对定点医药机构发生医疗费用的真实性、合理性等情况进行核实，减少不合理医疗费用的支出。
三、工作要求
（一）加强组织领导。各地统一思想，提高认识，形成合力，共同推进医疗费用结算“一件事”。要加强组织领导，健全工作机制，协同推进改革。要结合实际，排出时间表、路线图，压实工作责任。各市医疗保障部门要发挥牵头作用，会同相关部门共同研究解决出现的新情况新问题，确保商业补充医疗保险“一站式”结算各项工作落实到位，把这项惠及百姓的好事做实做细做好。
（二）做好教育培训。各地各有关部门要根据工作部署，加强对集成改革涉及的法律法规、业务流程、信息管理等业务培训，使业务人员熟练掌握改革后的所有政策、办理流程和工作规范，提高服务效率，确保服务质量。加大商业补充医疗保险“一站式”结算的宣传力度，提高群众对这项改革的知晓度。
（三）强化技术支撑。各部门要根据商业补充医疗保险“一站式”结算工作要求，加快推进业务系统建设、对接和数据信息归集工作，提升医保数字化服务能力和水平，提高为民办事效率。
附件：
1.商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程
2.商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程图
浙江省医疗保障局
中国银行保险监督管理委员会浙江监管局
浙江省大数据发展管理局
2021年4月12日
附件1
商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程
1．人员信息、赔付标准
每年集中参保期结束后，由商业保险公司（联保体或共保体）将人员信息、赔付标准，通过一体化智能化公共数据平台，推送到医保经办机构，实时做好日常信息维护。
2．数据维护
各地医保经办机构及时将保险公司（联保体或共保体）推送的人员信息、商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目、赔付标准维护到医保信息系统。
3．“一站式”结算
参加商业补充医疗保险的医保参保人员，在定点医药机构发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、优抚对象住院医疗费用补助等（主要由政府承担补偿责任的医疗费用补助）报销结算后，剩余医疗费用符合商业补充医疗保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算。
附件2
商业补充医疗保险“一站式”结算办理流程图
责任编辑：wangsy
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