舟山市人民政府办公室

关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见

舟政办发〔2013〕114号

各县（区）人民政府，市政府直属各单位：

      为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（浙政办发〔2012〕150号）和《舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（舟政发〔2012〕39号）精神，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作提出以下实施意见。

      一、目标任务

      进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系。在城乡居民基本医疗保险基础上，对参保人员患病发生的高额医疗费用给予更大保障，减轻参保人员医疗负担，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，提高城乡居民重特大疾病保障水平。

      二、基本原则

      （一）统筹安排、合力保障。

      科学合理确定大病保险的筹资标准、保障范围和保障水平，充分发挥城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助和社会慈善协同互补作用，加强各制度间的有机衔接，形成医疗保障合力。

      （二）政府主导、专业运作。

      政府有关部门负责大病保险政策制定、组织协调和筹资管理，并对基金运行和经办服务进行监管指导。商业保险机构承办大病保险经办服务，提高大病保险的运行效率和服务水平。

      （三）市级统筹、属地管理。

      大病保险实行市级统筹、属地管理。全市统一制定大病保险政策方案，各县（区）作为城乡居民基本医疗保险参保地，具体负责当地大病保险工作。

      （四）责任共担、持续发展。

      建立政府和商业保险机构风险分担机制，明确双方责权利。建立大病保险承办准入、退出、监管和定期调整制度，完善支付方式，规范诊疗行为，实现大病保险可持续发展。

      三、主要内容

      （一）保障对象。

      我市城乡居民基本医疗保险所有参保人员。

      （二）筹资标准和资金来源。

      根据我市城乡居民基本医疗保险参保人员患病发生的高额医疗费用情况，按照大病保险保障要求，确定年度大病保险资金总额和人均筹资标准，由城乡居民基本医疗保险按当年筹资总额的5%左右比例安排。

      （三）保障范围和待遇。

      一个医保年度内，城乡居民基本医疗保险参保人员发生的医疗费用，按城乡居民基本医疗保险政策规定报销后，其个人累计负担的合规医疗费用（指基本医疗保险政策支付范围内的医疗费用）超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金按规定比例支付。

      1.起付标准。一般以统计部门公布的上年度全市城镇居民年人均可支配收入和渔农村居民年人均纯收入的平均值为起付标准。2013年度起付标准为2.64万元，以后年度起付标准由市社会保险行政部门定期公布。

      2.支付比例。起付标准以上至8万元（含）部分，支付55%；8万元以上部分，支付65%。

      3.大病保险不设置年度最高支付限额。

      （四）经办服务承办方式。

      1.向商业保险机构招标购买大病保险。政府部门制定大病保险基本政策后，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，招标工作由市统一组织安排。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担合同期内的经营风险。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

      2.严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：

      （1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；

      （2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；

      （3）在各县（区）设有分支机构，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

      （4）配备医学等专业背景的专职工作人员；

      （5）商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；

      （6）能够实现大病保险业务单独核算。

      3.规范大病保险招标投标与合同管理。以公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。将投标人的服务质量和管理水平作为招标文件和综合性评价的重要指标，择优选择商业保险机构，中标结果向社会公示。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不少于3年。合同期内因政策调整导致待遇支出增加的，招标人应向中标的商业保险机构增加相应保费。

      4.不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构应加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”实时结算服务和异地结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城乡居民基本医疗保险经办机构授权，可依托现行城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续，并及时、准确、完整地填报各类统计报表。商业保险机构应规范资金管理，承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。鼓励承办的商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

      （五）监督管理。

      1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人力社保部门作为城乡居民基本医疗保险的主管部门和招标人，通过日常抽查、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员的信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。大病保险资金应留存一定比例作为履约保证金。财政部门要严格大病保险基金监管，根据规定加强日常监管，确保基金安全。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

      2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。人力社保部门要加强对城乡居民基本医疗保险参保人员的权益保障。卫生部门要加强对医疗机构的医疗服务行为和质量监管，防控不合理医疗行为和费用发生。商业保险机构要充分发挥自身优势，与卫生、人力社保部门密切配合，加强对医疗机构医疗服务和医疗费用监控，控制不合理医疗费用增长。

      四、工作要求

      （一）切实加强组织领导。

      开展城乡居民大病保险工作，涉及面广，各地、各有关部门应各司其职，密切配合，充分认识开展大病保险工作的重要性和艰巨性，切实加强领导，精心谋划，周密部署，共同做好大病保险各项工作。发改、财政、人力社保、民政、卫生等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力。

      （二）认真做好舆论宣传。

      要加强对实施大病保险工作重要性的宣传，引导社会关注、支持大病保险工作；要加强政策解读，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识；要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。                          

      五、实施时间

      本意见自2013年9月1日起实施。

舟山市人民政府办公室

  2013年7月29日