人事类标准范文：工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
2011-03-31 09:31:36 来源:爱博仁范文中心 作者:爱博仁摘编 浏览46次
工伤职工延长停工留薪期鉴定申请表
（劳动者经鉴定需延长停工留薪期时适用）
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用人 单位 情况 |
用人单位： |
联系部门： |
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联系人姓名： |
联系电话： |
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单位地址： |
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被鉴 定人 情况 |
姓名： |
性别： |
身份证号： |
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家庭住址： |
联系电话： |
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致伤时间： |
伤残部位： |
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临床诊断： |
医院名称： 门诊或住院病历号： |
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原停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日） |
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损伤 部位 恢复 情况 |
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用人 单位 意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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劳鉴会 受理 意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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此表一式二份，用人单位、劳鉴会各一份
责任编辑：chengjing
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