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      宁夏“千名带万名”农村青年创业小额贷款申请表

      申请人姓 名

      xx

      性别

      女

      身份证号码

      xx

      家庭地址

      xx

      学历

      大专

      联系电话

      xx

      婚姻状况

      已婚

      配偶姓名及其身份证号码

      xx

      主要工作经历及业绩

      2001年创建盐池县华润养殖场

      2005年扩建占地33亩标准化养殖场

      2010年牵头成立盐池县荣丰养殖合作社

      现生产（经营）产业、规模及市场发展前景

      现经营华润种猪场年出栏种猪1000头，商品猪3000头，荣丰养殖合作社现有社员327名，辐射盐池县7个乡镇，为社员集中采购饲料，玉米，麸皮，兽药。订单销售仔猪育肥猪。

      申请借款金额

      人民币(大写):壹拾万元

      申请借款期限

      一年

      申请借款用途

      新建标准化产仔舍

      项目总投资

      肆拾万元

      自有资金

      叁拾万元元

      申请借款的担保方式

      申请借款的担保方式

      ( )1 .信用贷款;

      ( ) 2.五户联保

      (姓名:                                    );

      ( ) 3.团干部(姓名: ,工作单位:

      )提供连带责任担保;

      ( ) 4.政府公务员、教师、医生

      (姓名:        xx                                  );

      工作单位: 盐池县农牧局 )提供连带责任担保;

      ( ) 5.担保机构(名称: )提供连带责任担保;

      ( ) 6.抵(质)押担保(担保人: ,担保物: );

      ( ) 7.其他方式:

      备注:在( )里打“√ ”，对于2-7项可多选。

      兹声明本人对上表所列的内容如实填报无误,并保证对农村青年创业贷款做到专款专用、按期归还，决不转让和转借他人。

      申请人签名：（盖章） 年 月 日

      乡（镇）团委推荐意见：

      (盖章)

      年 月 日