委托方         合同编号

　　居间方         签订地点

　　签订时间   年   月   日

　　合同有效期限    年   月   日

　　居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。

　　第一条 委托事项（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）

　　第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式

　　第三条 保密内容

　　第四条 违约责任

　　第五条 其他约定事项

　　委托方                                     居间方

　　单位（人）名称或个人姓名                   单位（人）名称或个人姓名

　　地址：                                     地址

　　法定代表人或委托代理人：                   法定代表人或委托代理人：

　　电话：                                     电话：

　　电报挂号：                                 电报挂号：

　　邮政编码：                                 邮政编码：

　　开户银行：                                 开户银行：

　　帐号：                                     帐号：

　　本合同有效期自   年   月   日至   年   月   日