岱山县人民政府办公室关于印发岱山县城乡居民基本医疗保险实施细则的通知
 
岱政办发〔2012〕66号

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各乡镇人民政府，县政府直属各单位：
      现将《岱山县城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二〇一二年八月二十二日

岱山县城乡居民基本医疗保险实施细则

      为切实做好全县城乡居民基本医疗保险工作，根据《岱山县人民政府转发舟山市人民政府关于建立城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（岱政发〔2012〕48号），结合本县实际，特制定本实施细则。
      一、目标任务
      扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，参保率稳定在95%以上，其中在校（幼儿园）学生应保尽保。
      二、实施范围和对象
      凡职工基本医疗保险参保范围以外具备下列条件之一的，均可参加城乡居民基本医疗保险。
      1．18周岁以上未参加职工基本医疗保险的本县户籍居民（不包括全日制在校学生）；
      2．本县户籍未满18周岁和18周岁以上在本县区域内就读的全日制在校（幼儿园）学生；
      3．县外户籍在本县区域内就读的全日制在校（幼儿园）学生； 
      4．县外户籍人员在本县长期居住并取得《浙江省居住证》或外来婚嫁女取得《浙江省临时居住证》，且未参加户籍地基本医疗保险的人员，可参加我县城乡居民基本医疗保险。
      以上1类人员以下简称成年人，2、3类人员以下简称未成年人，4类人员按年龄区分成年人和未成年人。
       三、统一医保年度
      从2012年起，城乡居民基本医疗保险年度统一为当年的9月1日至次年的8月31日。
       四、参保缴费
      城乡居民基本医疗保险基金个人缴费和参保信息登记工作由乡镇政府和县教育部门负责，2012年度缴费时间为2012年8月27日至2012年9月26日，以后为每年7月21日至8月20日。由学校、幼儿园参保的缴费时间为每年9月1日至9月20日。超过缴费日期后将不再办理参保手续，也不能享受相应的医疗保险待遇。
      （一）参保登记
      1．参保人员参加城乡居民基本医疗保险必须以户为单位参保缴费（在校学生和幼儿园儿童除外），在校学生和幼儿园儿童以学校（幼儿园）为单位参保。各乡镇对本辖区内城乡居民参保登记工作负总责，组织指导城乡社区、行政村、按规定开展参保登记。县教育局对全县各类中小学校（幼儿园）参保登记工作负总责，组织指导全县各类中小学校（幼儿园）按规定开展参保登记。
      2．参保人员中有符合免缴条件的，城乡居民在社区、行政村登记的，经县民政、残联相关部门确认后参保；在学校和幼儿园登记的，参保登记时还应提供审验有效的《最低生活保障证》、《困难群众救助证》、残疾等级在二级及以上的《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件一式二份（其中《最低生活保障证》和《困难群众救助证》需复印参保人员姓名和当年审验有效章所在页）。 
      3．新生儿在出生后，其他家庭成员全部参加基本医疗保险的，可持新生儿户籍证明或户口簿及相关材料到所在社区、行政村办理中途参保申请手续。
      4．已取得《浙江省居住证》的市外户籍人员，凭《浙江省居住证》原件、复印件两份及户籍地村（社区）或基本医疗保险经办机构未参保证明，外来婚嫁女可凭《浙江省临时居住证》和结婚证原件及复印件一份，在居住地村（社区）缴费参保。
      （二）资格审查
      1．各乡镇、城乡社区、行政村和学校、幼儿园负责审查参保人员的参保资格，对符合参保条件的居民或学生，依据《岱山县城乡居民医疗保险参保缴费登记表》采集基本信息，办理登记缴费手续。
      2．经县社保中心审核，对基本信息填写不正确的，退回重新登记；对不符合参保条件的人员，所在城乡社区、行政村和学校、幼儿园应将已收取的个人缴费及时退还。
      3．免缴人员的《最低生活保障证》、《困难群众救助证》、《中华人民共和国残疾人证》复印件由学校、幼儿园负责收集，其中一份复印件随参保登记表及相关报表在规定时间内报送县社保中心。
      （三）缴费和信息录入
      1．各乡镇和县教育部门负责收缴本辖区内参保人员的医疗保险费，缴费时工作人员应出具由财政部门统一监制的收款票据。
      2．参保人员年度费用一次交清，参保后中途不得退出。
      3．各乡镇和县教育部门在规定时间内按照征缴信息要求，准确及时录入舟山市城乡居民医疗保险网上征缴信息系统。
      4．各乡镇和县教育部门应在规定时间内，把所收缴的医疗保险费和乡镇资助资金及时足额缴入指定的城乡居民医疗保险基金收入户，并将现金缴款单交县社保中心。
      5．各乡镇和县教育部门缴费截止日后完成参保人数及缴费情况的报送工作，由县社保中心审核确定缴费人数、可免缴人数及实际应缴金额，并将《岱山县城乡居民医疗保险参保人员申报汇总表》以纸质和电子邮件形式上报县社保中心。
      五、医保关系变更管理
      医保关系变更是指参保人员在一个医保年度内因就业、户口迁移等原因需要办理的医保关系转移变更。参加城乡居民医疗保险的人员不能同时参加城镇职工基本医疗保险。
      （一）参保人员中途进入用人单位就业，由用人单位为参保人员按规定办理城镇职工基本医疗保险手续，享受城镇职工基本医疗保险待遇。其所缴的城乡居民医疗保险费不再予以退还。
      （二）参保人员以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇。其所缴的城乡居民医疗保险费不再予以退还。
      （三）参加城乡居民医疗保险的人员参保关系转入城镇职工医疗保险的，待遇等待期内的医疗待遇由城乡居民医疗保险支付。
      （四）参保人员因故注销户口，终止城乡居民医疗保障关系，其所缴的城乡居民医疗保险费不予退还。 
      六、就医管理
      参保人员需凭《病历本》、《舟山市社会保障卡》就医、配药。
      （一）参保人员可在市人力资源和社会保障局确定的各定点医疗机构自行选择医院就医。
      （二）参保人员在市内定点药店购药发生的费用可参照市内定点医疗机构报销标准按相应门诊比例支付，但处方用药必须按加盖定点医疗机构外配专用章处方上的流水号刷卡配药。在市内非定点、市外药店购药费用不列入支付范围。 
      （三）参保人员符合享受特殊病种门诊待遇的，凭二级及以上定点医院出具的特殊病种疾病诊断证明及相关资料到县社保中心办理申请鉴定手续。
      （四）参保人员因本地医疗技术水平限制需到市外我市定点医疗机构就医，应出具二级及以上定点医院的转院证明，到县社保中心办理转院手续。
      （五）参保人员因病情紧急或其他特殊原因在市外我市定点医疗机构就医的，参保人员应在就医后5日内向县社保中心电话备案。县社保中心根据有关情况登记备案确认。
      （六）参保人员需要市外居住或工作6个月以上的，须凭市外居住地《居住证》或《临时居住证》和居住地社区（村）或工作单位、学籍证明以及户籍地社区（村）证明，先到县社保中心办理异地居住手续，然后可选择住地附近四家以内当地社保部门确定的定点医疗机构作为其本人的定点医疗机构就医。住院和门诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。此外，参保人员外出期间在当地定点医疗机构急诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。
      （七）城乡居民医疗保障工作对医保业务经办机构及其工作人员、定点医疗机构（定点药店）及其工作人员和参保人员的管理，以及用药范围、医疗服务项目设施与费用支付标准，均参照城镇职工基本医疗保险的规定执行，其中60岁以上的老年人医疗服务项目自负比例参照退休人员管理。
      七、费用结算
      （一）参保人员在已实行计算机联网的定点医疗机构住院、普通门诊就医及市内定点零售药店购药时，除外伤害可能涉及第三者责任赔偿、计算机信息故障及其他规定不能刷卡结算的情况外，应使用舟山市社会保障卡直接刷卡结算。
      （二）在未实行计算机联网的定点医疗机构住院、门诊就医和上述不能刷卡结算的情况，其医疗费用先由个人垫付，凭《病历本》、住院原始发票、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊原始发票、相关检查报告单和本人身份证、社会保障卡及银行卡帐号复印件到县社保中心办理结报手续。未成年人还需提供户口簿、监护人银行卡、身份证复印件。所有医疗费用申报一般不得超过自发票结算之日起一个月，最迟申报时限不得超过医保年度结束后一个月。
      （三）参保人员在市内定点医疗机构普通门诊就医或定点零售药店购药，发生的医药费用能刷卡而未刷卡结算的，县社保中心不予报销；特殊病种门诊费用已按普通门诊刷卡结算的，原则上不再报销；因结算系统故障等原因不能实时刷卡结算的，各定点医疗机构可用手工方式报销，但须向县社保中心报告备案。
      （四）参保人员跨参保期住院发生的医疗费用，按出院日期的参保期结算，如其中一个参保期未办理参保的，按实际参保期发生的医药费结算。
      （五）异地居住人员和市外急诊就医，凭上述（二）的相关材料外，还需提供异地居住和急诊相关证明，如其医疗费用已在异地刷卡结算的，不再享受异地居住和市外急诊待遇。
      （六）参保人员的医疗费用结算，个人自负部分的医药费用，由定点医疗机构或零售药店与参保人员直接结算；城乡居民医保基金支付的部分，由县社保中心与定点医疗机构和零售药店进行结算。
      （七）参保的未成年人因意外伤害导致死亡的，凭死亡证明材料、户籍注销证明、火化证明由结报人员持本人身份证及复印件办理支付手续。
      八、健康体检
      参保人员可享受每二年安排一次的免费健康体检，其中60岁以上老年人享受每年一次的免费健康体检，中小学生健康体检按《浙江省中小学生健康体检管理实施办法》执行。
      九、本实施细则由县人力资源和社会保障局负责解释。
      十、本实施细则于2012年9月1日起施行，原城镇居民医保和新农合实施细则同时废止。