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      上篇阅读：2010年保险代理人考试案例分析题(二)

　　案例11：保险合同的索赔与理赔
　　2001年7月4日，某科学研究院与某市保险公司签订企业财产保险合同，约定保险标的为坐落在某地的企业固定资产，保险金额按固定资产原值加成80％计算，为1463万元，保险费3.052万元。还特别约定：“按固定资产估价承保，不包括汽车、拖拉机运输设备，机械设备存放露天处，不负赔偿责任。”自动化设备和机械设备附加盗窃险，保险金额为143万元，保险费1430元。保险责任期限自2001年7月5日零时起至2002年7月4日24时止。此前，即2001年4月26日，该科学研究院向该市保险公司交纳养鱼和树苗保险费各l万元，但该科学研究院未填具投保单，双方也未签订保险合同。2001年6月30日至7月12日，该地区降特大暴雨。7月5日，该科学研究院投保的鱼池及部分地面附属设施因内涝积水，鱼池埂被水浸蚀和风浪淘刷受损。当日下午，该科学研究院打电话向保险公司报险。同年8月28日，科学研究院提交了《赔偿申请书》、《投保财产损失清单》、《抗洪抢险费用清单》，要求按保险金额减估计残值作为损失金额的估损方式计算。赔偿其固定资产损失675.396万元，鱼苗、树苗损失72万元，施救费用43．308万元。该保险公司接报后，从同年7月6日起多次派员查看现场，认为暴雨期间造成的保险财产损失属其保险责任，并于同年9月21日预赔了10万元。该保险公司在理赔中要求科学研究院提交受损财产帐册、单据和施救费用的单据、凭证，以核实损失。科学研究院认为合同约定是“估价承保”，无需提供上述证明资料，因此保险公司拒陪。科学研究院于2001年12月向法院提起诉讼。法院委托某省水利勘测设计院对科学研究院报损的鱼池等固定资产的实际损失进行鉴定，签定结果为：根据“水毁恢复工程量”，恢复工程所需资金为18．24万元。
　　另外，在法院审理期间，科学研究院以其投保的钢结构孵化棚子2001年12月26日被风雪损坏为由，要求保险公司赔偿8万元。据某中心气象台出具的气象资料证明，当晚风力3-4级，积雪深度4公分，达不到风雷灾标准。
　　法院认为，双方签订的企业财产保险合同有效，保险公司对科学研究院因暴雨造成的保险财产损失，应当按保险合同约定及省水利勘测设计院的鉴定给予赔偿。根据《××保险公司企业财产保险条款》关于估价承保应按实际损失赔偿金额的规定，科学研究院提出“估价承保”应以“估价赔付”的主张与此规定相矛盾，不予支持；该院申请赔偿施救费，因其未能提供必要的账册和有效的清单，也不予支持；科学研究院虽交纳了养鱼、树苗保险费，但既未填具投保申，也未与保险公司签订保险合同，所以双方之间养鱼和树苗保险合同不成立；钢结构孵化棚的损坏，虽与风雪有关，但经中心气象台证明未达风雪灾标准，保险公司不应负赔偿责任。
 

　　案例12：保险业不正当竞争行为
　　1998年春节前夕，上海的有些街道上散发着一种介绍某保险公司“家家乐健康卡”的宣传广告，该宣传广告称花699元购买家家乐健康金卡，便可以在发生意外伤害时获得2万元赔付，并可以报销住院医疗费用1万元；花399元购买家家乐健康银卡，便可以在发生意外伤害时获得6000元赔付，并可以报销住院医疗费用4000元。除此之外，金卡和银卡的持卡人还享有包括免费送药上门、免费体检、上门看病、陪诊陪床、代挂门诊及专家号、全年免费健康咨询、就诊接送等服务。买卡人无年龄限制，如果持卡人既买了卡又发展了下家，还能得到丰厚的回报。这份广告所承诺的优厚回报，一时间引起许多人的兴趣。
　　由于该保险公司声称与多家保险公司及医院、药店等300多家企事业单位具有合作关系，持卡人只要交纳购卡费，就可以享受保险公司和多家医疗服务机构的医疗保险和医疗服务。于是，有人向几家保险公司核实此事，几家保险公司异口同声地否认。当有关人员向保监会核实家家乐健康卡是否经过审批时，保监会有关部门答复对此事毫不知晓。1999年3月，该公司因超范围经营并又有虚假广告、欺骗消费者约行为被有关部门查处。
　　法理研究：本案中某保险公司销售的所谓健康卡，实际上是一种保险产品，其通过广告形式，进行根本不可能兑现的承诺，以此招徕消费者，扰乱了保险市场的正常竞争秩序，干扰了其他保险公司的正常经营活动，若听之任之，则保险业的公平竞争的法律环境无法建立。因此，有关行政主管部门根据我国的《反不正当竞争法》对“虚假宣传行为”的处罚决定，追究该保险公司的不正当竞争行为的行政责任，给予其行政处罚。
 

　　案例13：理赔不及时的代价
　　2002年4月24日，某公司车库失火，两辆投保汽车受损。其中一辆损坏严重，某保险公司按全损赔付。另一辆北京8座面包车部分受损。经查勘双方于4月29日达成协议：确认本车电器设备、方向盘、车头、内装饰和两排座待等合计损失10万元(该车投保的金额是25万元)、理赔中保险公司按常规做法操作，即部分损失的车辆要送到指定的修理厂大修。本车在修理中需换一电器配件，价格2万元。由于该车型属淘汰产品，经多方努力均未找到所需配件，致使修理工作停滞一月余。
　　2003年6月，某公司提山：本车原按整车投保，现因缺配件，拖延至今不能恢复原状，故要求某保险公司按全损赔偿25万元。某保险公司则坚持按部分损失赔偿10万元。双方协商不成，某公司于2003年8月向法院起诉，要求法院判令某保险公司按车辆全损赔偿25万元，并赔偿相应的滞纳金，承担诉讼费。
　　法院受理此案进行了调解，双方终于达成履行部分损失赔偿的协议，法院以《民事调解书》结案：调解内容如下：
　　(1)某保险公司一次性赔偿某公司车辆修理费用16．5万元；
　　(2)诉讼费由某公司负担。
　　对本案的分析：
　　某保险公司赔款高出其2002年4月与某公司达成的协议金额10万元，其教训值得总结。《保险法》规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当按照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金的义务。”“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”保险事故发生后，保险公司不仅要赔得准确，还要赔得及时。这是衡量保险公司服务水平的重要标准。保险赔偿或给付，在性质上属于合同义务，若保险人在法定期限或者约定期限内，不向被保险人或者受益人赔偿或给付保险金，则构成了不能按时履行合同的违约行为。
　　本案事故发生后，保险公司及时作出了核定，同年4月29日，双方就面包车损失10万元达成了协议。若在达成协议后的10天内，保险公司将赔款支付给被保险人，将顺利结案。但理赔人员局限于《机动车辆保险条款》第11条之规定：“保险车辆因保险事故受损或致使第三者财产损坏，应当尽量修复。”和所附的解释条款：“如修复费用估计不会达到或接近整车的实际价值，即应当予以修复”，据此对受损车采用修复方式处理。但因估计不足，一个价值仅2万元的零件，竞使得保险公司无法按时履约。
　　保险公司对出险车辆选择修复方式，出发点是用好保险基金，提高经济效益。而一旦该方式运用不当，使被保险人蒙受损失，势必也要加大保险公司的责任。因此，业务人员在承保时，对那些淘汰车型要慎重承保；对承保车辆零件的市场供应情况，要做到心中有数。这样，一旦发生赔案，对零配件齐全的采用修复方式；对零配件供应无把握的，则果断采用一次性赔偿的方式，这样才能真正提高保险公司的服务水平。
 

　　案例14：超过理赔时限的后果
　　2002年1月1日零时，某市一家电器仓库失火，损失惨重，于是向保险公司索赔。保险理赔人员在查勘中发现此仓库曾存放过大量汽油。消防部门也认为这场火灾的发生不排除有纵火的可能性。于是保险公司便向当地公安机关申请立案。2002年2月1日，公安机关通知保险公司，这次火灾的纵火证据不足，不予立案。保险公司接到通知后经过反复研究，于2002年5月11日与被保险人就火灾的损失签订了一份协议，确定了这次火灾所造成的损失为100万元。但保险公司提出不能全额赔偿，原因是被保险人在电器仓库中存放了汽油。虽然不能肯定汽油是起火的原因，但在这次火灾中至少起到了助燃的作用，更加严重的是投保人未将此情况及时通知保险公司，按照《保险法》规定：“在合同有效期内，保险标的的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。”在此案中，保险公司未要求解除合同，但要求免赔60%。被保险人同意了这个保险金给付方案，随后签字盖章领取了40万元的赔款。但是被保险人拿到赔款的第二天，便向法院提起诉讼，认为60％的免赔率不是其真实意思表示，要求保险公司将另外的60%赔款也如数支付，理由就是保险公司是火灾事故发生后100多天才支付赔款的，超过了法律规定的时限，实际上是采用拖延时间的方式，迫使原告接受这不公平的协议。法院经过审理，判决保险公司败诉，要求保险公司按照原告的实际损失进行赔付，即赔偿100万元。
　　分析：
　　保险事故发生以后，保险公司就要按照保险合同的约定，及时准确地履行赔偿或给付保险金的义务。这段给讨保险金额的期限应该是多长时间呢?这往往也成为保险当事人争议的一个焦点。
　　我国《保险法》规定：保险人与被保险人或受益人在达成赔偿或给付保险金协议的情况下，应在达成协议后10日内履行赔偿或给付义务。如果保险人在收到被保险人、受益人的索赔请求和证明资料60日内，对赔偿或给付数额仍不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定的最低数额先予以支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金后，支付相应的差额。这实际上是对保险赔款支付的时限做了明确的法律规定，即达成协议后10日内予以支付。
　　就本案而言，法院判决保险公司败诉的法律依据是：保险公司在理赔时超出了法定时限，即收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，应该支付最低数额的可确定赔款。法院认为保险公司不能及时履行赔偿的义务，拖延了100多天才履行赔偿义务，给原告的利益造成了损害，为了尽快恢复生产和生活，原告迫不得已接受了这一不公平的协议，保险公司的行为有乘人之危之嫌。所以，签订的赔偿协议予以撤销，保险公司要如数赔偿原告的实际损失。
　　本案另一个值得思考的问题是：理赔的时间是以案件发生的2002年1月1日算起，还是以公安机关结束侦查的2002年2月1日为起始点?公安机关立案的时间是否要扣除?这是一个在业务实践中应予以规范的问题。
 

　  案例15：一次保险人与分保接受人成功合作的案例
　　某年1月29日，A远洋公司所属“B”轮在福建马尾港发生火灾，船舶及设备损毁严重。省联合调查组经详尽调查后确认：船长卧室天花板照明线路老化是火灾起火原因。受损标的有驾驶台、通讯设备、导航设备、第三层与第四层船员生活区和第二层走廊等。直接经济损失约135万元人民币。受A远洋公司之托，某省海事工程咨询检验公司对“B”轮的修理费进行了估价，共计660万元人民币。
　　“B”轮由C保险公司承保，保险金额150万美元．保险期限一年。C保险公司承保该轮后，与D保险公司(以下简称分保接受人)签订分保协议，将“B”轮75%损失赔偿责任分给D保险公司，C自留25％。
　　双方共同理赔情况如下： 该年6月12日，船东向保险人提出按推定全损赔付150万美元并将该轮残骸委付给保险人的要求。其理由是：修理费用660万元，加上隐蔽修理费25%计165万元，总共825万元，折合158．65万美元，已超过保险金额，故推定全损。保险人和分保接受人对被保险人的索赔要求进行了认真的研究，认为该轮虽修理费用高，然末超过该轮的保额，故不同意按推定全损赔付，并就该海事工程咨询检验公司对该轮的修理费用估价过高提出疑义，要求提供详细的修理费用清单。分保接受人也就该轮残骸委付问题提比了意见，认为按国际惯例，保险人一般不轻易接受委付，因接受委付后，将承担油污损害赔偿、救助报酬、沉船打捞、废船拖带和停泊等诸多法律赔偿责任。其费用将超过船舶残值。但“B”轮仅船舷上层建筑烧毁，船壳完好，且不存在上述法律赔偿责任，若按废钢铁出售，“B”轮仍可卖几十万美元。故若按推定全损赔付，保险人可接受委付，收回残值。
　　为了尽快解决此案，7月23日，被保险人、原保公司与再保公司代表共同检验“B”轮受损情况。经实地勘察，认为“B”轮确实老化，损失惨重，难以修复。直保和再保代表联合现场办公，针对“9”轮修理费与被保险人具体商洽，最终达成以下共识：该轮以协议全损结案；保险人赔付被保险人修理费用102万美元；根据国内两家拆船厂的报价单，该轮残值折价48万美元，由被保险人自行处理。
　　其后保险人与分保接受人之间按分保协议的规定，C保险公司作为保险人赔付25．5万美元，D保险公司作为分保接受人赔付76．5万美元。
　　启示：
　　第一，为更好体现保险组织经济补偿功能，为客户提供优质服务，对重大保险赔案，再保险合同双方共同直接参与理赔，能提高工作效率和社会效益。
　　第二，分保接受人直接参加原保险合同的理赔，使分保接受人提前介入再保险合同义务的履行工作，有助于再保险合同双方的相互理解、支持与合作，对完善保险市场的机制和功能，具有重要意义。